下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1．详细询问病史，了解患者年龄、病史长短、肿物最初发生部位、发展速度及全身症状等。
2．根据体检了解肿物的部位、数量、形态、大小、硬度、光滑度、活动度，有无压痛、搏动等。
3．辅助检查如血象检查、X线、超声、CT、磁共振（MRI）等可帮助诊断。
4．穿刺细胞学检查、切取活检、术中冷冻切片及石蜡病理可明确诊断。
1．良性肿瘤一般病史较长，低度恶性肿瘤病史也可能较长，恶性肿瘤一般进展较快。
2．体格检查非常重要，触诊良性肿物多数质地软、边界清楚、活动好；恶性肿物多数质地硬、边界不清、活动较差。怀疑为转移性癌肿时，应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大，应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿物常伴有发烧、脉搏增快等全身症状。
3．血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿物的诊断有一定意义，胸部X线片对肺结核、肺癌、纵隔肿瘤的诊断有价值，X线钡餐检查对发现胃肠肿瘤有帮助。
4．超声检查、穿刺细胞学检查、活组织检查、CT、MRI等检查可为诊断提供重要依据。其中超声检查最常用，但其准确性取决于检查者的经验和技术。CT、MRI对肿物的定位及判断肿物与周围组织、颈部大血管的关系很有帮助。
5．颈部肿物诊断不明，特别是疑为恶性肿瘤时，可考虑行超声引导下穿刺活检或切取活检以获得病理诊断依据，前者因创伤较小应首先考虑。如果临床上或结合辅助检查考虑可能为淋巴瘤则建议直接行完整淋巴结切取活检，因穿刺活检所得组织量较少难以鉴别诊断淋巴瘤。在切取活检组织时，如遇有质地软韧的肿物应先做彩超诊断性穿刺，观察有无血液流出，以免将血管性肿物切开而导致严重出血。
6．某些特殊试验在肿物的诊断中具有重要的意义。如伸舌试验：在伸舌时，甲状舌管囊肿有内缩现象；吞咽试验：在做吞咽动作时，甲状腺肿物可随喉头上下活动；透光试验：囊性水瘤透光试验阳性；肿物加压回缩：海绵状血管瘤；血管杂音：甲亢、血管瘤、颈动脉体瘤。
7．淋巴瘤（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于青壮年男性。肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于完整淋巴结的切取活检病理检查。
8．颈部转移瘤约占颈部恶性肿瘤的3/4，为寻找原发癌：①首先问诊可能原发癌的症状，如鼻塞、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等，再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移，原发癌多在锁骨下脏器，应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移，原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器（如鼻咽、上颌、喉、口腔等）和甲状腺而来，应对以上器官进行仔细检查。③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90％以上在颈深上部，下颌角与乳突之间，继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处，下达胸锁乳突肌深部，甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结及颈后三角区内。④从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃癌、肠癌与胰腺癌。有少部分情况会出现完善了相关检查（包括全身PET-CT）亦未能发现原发肿瘤灶，这部分患者诊断为原发灶未明的颈部恶性转移淋巴结。它属于排他性诊断，需要完善一系列全身及部位检查均未能寻找到原发肿瘤病灶后才能做出此诊断。
颈部肿物在临床上很常见，颈部解剖层次复杂，组织结构精细，加上胚胎发育、淋巴回流等特点，使得颈部肿物种类繁多，同类肿瘤表现亦有很大差别，同时可以有胸腹腔及鼻咽部等其他部位的转移瘤，诊断较困难，易造成误诊和漏诊，因此颈部肿物的鉴别诊断具有重要意义。
颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分，以舌骨为界又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分，又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。
颈部肿物按病理性质可分为（表1-1）：
1．肿瘤。
（1）原发性肿瘤：包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。
（2）转移性恶性肿瘤：原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道和胰腺等处。
2．炎症。急性淋巴结炎、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。
3．先天性畸形。甲状腺舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。
表1-1 颈部常见肿物
1．详细询问病史，有人提出的“7”的规律有一定参考价值：发病时间在7天以内的多为炎症，7周至7个月的多为肿瘤，7年以上的多为先天性畸形。
2．体检非常重要。视诊着重观察肿物的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿物的重要检查方法，它可初步探知肿物的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿物的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿物的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊对蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查对鉴别颈部转移癌十分重要。如发现锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。
3．辅助检查是重要依据，如X线、造影、超声、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、MRI检查，以帮助确诊。
颈部肿物在临床上很常见，对其做出正确的诊断对决定合适的治疗方案是至关重要的。颈部肿物的鉴别诊断主要抓住病史、位置、数目、质地及特殊表现，结合辅助检查进行分析。
（杨安奎 杨中元）