第二节
放射性骨坏死的处理

放射性骨坏死（osteoradionecrosis，ORN）是骨组织受大剂量辐射后所引起的慢性疼痛性感染及骨坏死，以致形成死骨的特殊病理过程，头面部常见于下颌骨ORN。放疗是头颈部恶性肿瘤鼻咽癌、口咽癌治疗主要适应证，常规放疗技术中下颌骨的受量比较大，需二次放疗者更甚，放射性骨坏死发生率可明显升高。目前认为：放射、创伤和感染是放射性骨坏死的三大要素，三大要素的作用导致骨组织出现三低：低氧、低血供、低细胞增殖，这会严重损害正常的胶原合成和细胞生产而导致组织崩解和伤口的迁延不愈。故此，放射受区骨区域出现慢性持续性疼痛，自发性口腔黏膜或面部皮肤溃破流液，瘘管形成超过3个月仍不能愈合的情况。

一、实践技巧

1．ORN有医源性病因（81%）如手术创伤、拔牙、口腔卫生差，故此，放疗前洁牙与龋齿处理可减少ORN的发生率。

2．ORN一般在放疗后2～3年左右发生。

3．下颌骨是ORN最为常见部位，通常表现为慢性骨髓炎，有骨面裸露，口腔黏膜或面部皮肤形成瘘管伴随恶臭或剧痛，长期流脓，经久不愈（图3-14）。

4．颌骨ORN诊断。X线表现为呈现广泛散在的斑点状透射区，多为骨吸收与钙化混合存在或者界线不明确的大块不规则死骨（图3-15）。

5．ORN要与肿瘤复发鉴别，而现今并没有有效的临床手段将ORN和肿瘤复发区分开来，建议在每一次清创治疗都要行清创组织病理学检查。

二、临床实践

ORN的治疗关键在于预防。

1．制订周密合理的放疗计划，尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。

2．减少或消除对口腔颌面部的创伤因素。放疗前口腔洁牙，治疗牙周炎，拔除龋齿和残根、残冠。

3．放疗前后，应该停止吸烟和饮酒，并勿进食坚硬食物，以减少口腔黏膜损伤。

4．ORN不应被认为只是骨疾病，周围软组织也是疾病进程的一部分。

5．需要术后放疗的患者，手术区域要确保足够软组织覆盖，这对使用钛板行颌骨重建的患者更为重要，必要时用组织瓣修复。

6．ORN死骨形成不明显，但伴有瘘管，推荐保守治疗。应加强引流，创口清创。

7．减少炎症刺激，部分患者可以行高压氧治疗，促进伤口愈合。

8．对于ORN严重的患者死骨明显且广泛，如伴随骨折、多瘘管，以及大片骨裸露，邻近软组织健康程度差，推荐根治性死骨切除和带蒂（或游离）组织瓣修复ORN（详见第三章第一节），切除足够长度的病变骨和足够范围的周围病变软组织是关键。

三、总结

颌骨ORN是一个严重影响患者健康和生活质量的放疗并发症，预防是关键，一旦发展，必须早期诊断并积极治疗。牢记其有肿瘤复发的可能性，病理学的确认非常有必要。若保守治疗无效或病变广泛，推荐根治性切除，并用足够组织量的带蒂（或游离）组织瓣进行修复。

（宋明） 2CYr+mLmNfdYRxMkJn5eTQm+a2z4OQ8LBTPXzcsUzhuJR7QQ0pOLxSWAw0LRSNU2