第一节
颌骨肿瘤的外科处理与重建

一、设备

1．动力设备。用于下颌骨重建过程中供区骨的截取、移植骨的塑形；常用的动力器械包括往复锯、摆动锯、磨头和钻头。

2．数字化外科软件。数字化外科软件主要用于下颌骨重建手术术前规划，需具备以下功能：①数据的三维重建和测量，包括长度和角度测量。②手术方案的规划，包括分割、融合、路径规划等多种功能模块。③手术方案的导出。

二、手术的特点

1．手术复杂、时间长。由于需要对移植骨进行定位、塑形及固定，一般颌骨重建手术较软组织修复术平均多耗时2～3小时，因而手术创伤大，麻醉风险高，这需要患者对较大的手术创伤及较长时间的全身麻醉有较高的耐受能力，术前需要医师对患者全身系统状况进行全面评估，为颌骨重建手术进行充分准备。

2．治疗周期长、步骤多。颌骨重建治疗周期长、程序复杂，为达到最终理想的修复目的，常要求患者具备良好的依从性，纠正可能影响治疗效果的不健康生活习惯如吸烟、饮酒等。颌骨缺损的修复重建治疗涉及多个学科，除重建手术外，患者还需进行口腔种植、义齿修复等治疗，对患者有较高的依从性要求，需要医师在颌骨重建手术前与患者进行必要的沟通和交流，避免影响最终的治疗效果。

三、术前评估

1．全身情况的评估。详细排查患者系统性病变，除了排除手术禁忌外，对于患者营养情况也应该重视。无论是原发颌骨病灶、口腔鳞癌累及颌骨或放射性骨坏死患者，都属于消耗性疾病，在一定程度上影响营养摄入，一部分患者会出现营养不良，因此术前应给予纠正。

2．颌骨缺损受区检查。

（1）缺损范围的临床评估：对病灶的评估中，除详细了解颌骨病损范围外，还需对周围软组织受累情况，比如颊舌侧、升支咬合肌群、巨大病灶与颅底关系等情况进行详细评估。一般认为，单纯骨组织的缺损比复合软组织缺损预后更好。

（2）影像学检查：颌面部螺旋CT及重建，曲面体层X线片可以为颌骨重建手术提供最为基础的参考，如需数字化设计则要求CT扫描层厚在1 mm以下。如果对患者受区及供区血供存在疑惑，则应该进行颌面部和供区的血管CT检查，明确血管走行的同时可以排除供区血管的血栓。对于有头颈部放疗病史的患者（如口腔鳞癌术后放疗再复发、鼻咽癌放疗后颌骨坏死），医师更应该通过CTA评估头颈部受区血管情况。

（3）局部检查：治疗前必须对患者的口腔颌面部局部情况进行详细检查，主要包括张口度和余留牙牙周情况。咬合关系的评估可为下颌骨重建方法的选择和功能预后提供重要依据，余留牙稳定的咬合关系对余留颌骨的准确复位和移植骨的准确固定均有指导意义；无法在术前获得余留牙稳定咬合关系的患者，宜在术前进行模型外科或数字化设计。

3．供区评估。术前需排除供区的各类发育畸形（包括血管变异）、疾病、创伤并对皮岛穿支血管进行精确定位。宜通过超声多普勒、CT血管造影或磁共振血管造影对供区血管是否存在变异和皮岛的穿支位置进行判断。供区宜进行CT等影像学检查以更全面地了解骨瓣的骨量和形貌，使骨瓣的选择更具针对性，此点对需要进行数字化设计的病例尤其重要。

四、重建时机的选择

1．一期骨重建。在颌骨切除手术的同时进行颌骨缺损一期即刻重建手术具备明显优势：残余颌骨、咬合关系和髁突位置容易记录，术中可获得稳定的咬合关系；下颌骨连续性和外形可早期得以恢复，以减少下颌骨缺损带给患者的心理负担和生理障碍；余留牙的咬合关系可得以早期恢复，便于恢复患者的咀嚼和吞咽功能，改善生活质量。

2．二期骨重建。对于不具备即刻骨重建条件的颌骨缺损，如肿瘤多次复发或预后较差的患者，可采用单纯软组织瓣修复或软组织瓣复合下颌骨重建板修复，肿瘤随访两年未见复发者可进行二期骨重建，但二期骨重建可带来残余下颌骨偏斜、髁突旋转移位和下颌骨缺损区域瘢痕严重等问题。二期骨重建中单纯行下颌骨连续性重建常无法即刻恢复咬合关系和咀嚼功能，常需正颌外科和口腔正畸科联合参与治疗。对于单下颌骨缺损而未行同期修复的患者，通常利用余留下颌牙佩戴下颌翼状导板以维持咬合关系，保留患者部分咀嚼功能，经过约3个月的功能训练，患者可用余留下颌牙与上颌牙进行咬合。对于二期骨重建患者，下颌咬合导板有暂时维持咬合关系、降低二期骨重建难度、提高重建效果的作用。

术后皮瓣观测：

对接受游离组织移植和微血管重建的患者的术后护理，应重点关注游离皮瓣的监测，以确保皮瓣存活。虽然目前还没有一种普遍接受的皮瓣监测方法，但是许多技术已被证明足以满足这一需求。

监测方法主要通过目视检查，如皮划片的毛细血管充盈和用小针头针刺时出现鲜红的血液。手持多普勒探头通常用于评估血管蒂。植入式多普勒放置在动脉、静脉或两者的吻合处，也经常用于监测血管通畅性。虽然在皮瓣监测技术方面还没有达成共识，但早发现微血管衰竭有助于皮瓣挽救。皮瓣受损的风险在最初的48小时内最高，因此，在这一关键时期应进行谨慎而密切的皮瓣监测。

上颌骨缺损的外科处理

一、背景与解剖要点

上颌骨是颜面部中1/3最大的骨，内含上颌窦，左右各一，与颧骨、鼻骨、犁骨、蝶骨相邻接。参与眼眶底、鼻底及外侧壁、口腔顶、颞下窝、翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂的形成。两侧上颌骨在其中央形成梨状孔。上颌骨的解剖形态不规则。且具有多面、多突与中空的特点。上颌窦可分为底，一尖及前外、后、上、下壁，其底为上颌骨体的鼻面，其尖伸入上颌骨之颧突，上壁即上颌骨之眶面，下壁为牙槽突，前外侧壁为上颌体之前外侧面。上颌骨的血供主要来自颌内动脉，同时还有相当一部分血供来自颌骨周围的软组织，血管吻合丰富，代偿极强。

上颌骨恶性肿瘤以鳞状细胞癌为多见，外科治疗是上颌骨恶性肿瘤的主要治疗手段之一，随着修复外科的进展，各类组织瓣的广泛应用，扩大了手术适应证，提升了生存率及生存质量。

1．上颌骨切除术依切除范围及适应证为。

（1）上颌骨部分切除术：上颌骨部分切除术于眶下孔下，相当于牙槽突切除术。适应证为上颌骨下份的良性肿瘤及尚未侵及上颌窦底部黏膜的恶性肿瘤。

（2）上颌骨次全切除术：上颌骨次全切除术为保留眶底的上颌骨切除术。适应证为上颌骨良性瘤未侵犯眶底及眶下缘骨质，早期原发于上颌窦下部的恶性肿瘤及牙龈和硬腭的恶性肿瘤仅侵入上颌窦下份者。

（3）上颌骨全切除术：波及全上颌骨的良性肿瘤，原发于上颌窦的恶性肿瘤，切除全部上颌骨。

（4）上颌骨扩大切除术：除切除上颌骨外，还切除眶内容组织或蝶骨翼突等。适应证为晚期上颌窦癌或上颌骨恶性肿瘤已侵犯上颌窦的后壁、上壁、眶内容组织或蝶骨翼突等。

2．上颌骨缺损分类目前较为常用的为Brown分类，该分类中上颌骨的缺损被分为垂直向和水平向两部分。

（1）垂直向缺损。

1类：仅有上颌骨牙槽突缺损，未有上颌窦瘘或口鼻瘘。

2类：低位上颌骨缺损，牙槽骨和上颌窦壁缺损，不累及眶底和眶周。

3类：高位上颌骨缺损，包括眶底、眶周或颅底缺损。

4类：全上颌骨缺损。

5类：眶上颌骨缺损。

6类：鼻上颌骨缺损。

（2）水平向缺损。

a类：单侧牙槽骨以及硬腭缺损，不超过中线或鼻中隔。

b类：双侧牙槽骨以及硬腭缺损，包括越过中线的小部分牙槽骨及鼻中隔缺损。

c类：牙槽骨以及硬腭完全缺损。

值得注意的是，垂直向的缺损出发点更多在于体现重建术对于上颌骨缺损面容的改善，而水平向缺损则重点来自于上颌牙槽功能。

二、实践技巧

上颌骨肿瘤术后造成上颌骨和腭部缺损，面中部广泛的软、硬组织缺失，伴随着牙的缺失和形成口鼻腔的交通，严重影响着患者的咀嚼和发音功能，对患者面中1/3的外形破坏大。上颌骨重建不仅要封闭口鼻腔交通并恢复颌骨的解剖形态，恢复良好的外形，更理想的是恢复牙列，达到口腔各项功能的重建。根据上颌骨缺损的类型，上颌骨缺损的修复方法包括：腭板、赝复体、邻近皮瓣、带蒂皮瓣以及血管化的游离皮瓣修复。邻近皮瓣常用的有颊黏膜瓣、颊脂垫瓣、腭瓣等。带蒂皮瓣常用的有面动脉瓣、逆行内眦动脉瓣、胸大肌瓣及下斜方肌瓣等。血管化游离皮瓣常用的有腓骨瓣、髂骨瓣、肩胛骨瓣、股前外侧瓣等。对于复合的组织缺损，推荐运用血管化的游离骨肌皮瓣修复，血管化的游离骨肌皮瓣可修复上颌骨缺损，重建上颌骨支架结构，为后期牙种植修复提供条件。对于复杂的3、4类缺损，目前应用计算机模拟手术、CAD/CAM及快速成型技术辅助取得了良好的效果。在术前首先在计算机中对颌骨病灶进行模拟切除，根据颌骨缺损范围设计腓骨瓣，后使用快速成型技术制作缺损模型及截骨导板，在缺损模型上预弯制钛网，使用钛网修复眶下壁及上颌窦前壁缺损，腓骨瓣修复牙槽突及上颌骨支架结构。

1．1类缺损修复。对于较小的1类缺损可以不采用任何修复手段，或用腭板及赝复体修复。缺损较大者可以用邻近瓣（如颊黏膜瓣、颊脂垫瓣等）、带蒂皮瓣（如颏下瓣、面动脉瓣等）、游离皮瓣（如前臂皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣等）修复。

2．2类缺损往往造成牙列缺损及上颌窦瘘或口鼻瘘，其修复的目标是：关闭瘘口、为牙列修复提供支持体、恢复患者面型。赝复体和邻近皮瓣、带蒂皮瓣重建对此类缺损都可起到较好的效果，较大面积的缺损可以使用骨组织复合皮瓣修复，如使用以逆行颏下动脉为蒂的下颌骨瓣修复或者游离皮瓣腓骨肌皮瓣。

3．对于3、4类缺损，用赝复体修复常常比较困难，骨肌皮复合瓣重建是最好的选择，眶底缺损重建时要恢复眶下缘，移植骨组织恢复患者面型，解决面部塌陷的问题。游离血管化骨移植是目前最常用的方法。目前应用计算机模拟手术、CAD/CAM及快速成型技术辅助取得了良好的效果。在术前首先在计算机中对颌骨病灶进行模拟切除，根据颌骨缺损范围设计腓骨瓣，后使用快速成型技术制作三维实体模型及截骨导板，在三维实体模型上预弯制钛网，使用钛网修复眶下壁及上颌窦前壁缺损，腓骨瓣修复牙槽突及上颌骨支架结构。对于预后较差的患者，可用组织量大的软组织瓣如股前外侧瓣、背阔肌瓣、胸大肌瓣、下斜方肌瓣等修复颌骨切除术后缺损，并用钛网重建眶底及上颌窦前壁，恢复患者面容。

三、经验教训

1．靠上颌骨前部的上颌骨部分切除术一般可不做口外切口，直接口内进行。后部的肿瘤，如果同时做淋巴结清扫术，可以采用下唇或者口角切开，离断下颌骨向颊侧翻瓣这一入路进行。

2．上颌骨血运丰富，手术中往往出血较多。术中采用降血压方法可减少出血。减少出血的关键是切除肿瘤前把各个连接点做到充分的断离，尤其是翼上颌连接。条件允许的情况下，可在切除肿瘤之前结扎颌内动脉。

3．上颌骨部分切除术的颊部黏膜缺损及创面一般不大而颊脂垫在创口范围内，也可将其用于覆盖创面，修复效果优于植皮。此方法仅在不考虑组织修复的情况下使用，部分避免术后张口受限。

4．上颌骨切除术的面部皮肤切口，鼻小柱根部处转折以直角为好，缝合后对位更易整齐。鼻侧与眶下切口在内眦下方的交角，一般应稍成圆形，以免皮瓣坏死。切口缝合一定要分层缝合，单缝一层可能导致局部不愈合，形成瘘口。

5．上颌窦肿瘤尚未破坏上颌骨壁时，可用分离掀起骨膜。如果肿瘤已破坏骨壁，应按肿瘤切缘原则在瘤外切开并翻起颊部组织瓣。切骨时需选用锐利且薄的骨凿，用力要适当，避免造成颅脑损伤。

6．上颌骨全切除术在剥离眶下壁骨膜时尽量保持骨膜的完整性，使眶内容物不从骨膜裂口膨出，可减轻术后眶内容物下坠程度。在断离额突与鼻骨泪骨连接处及颧突和颧骨连接最好用电锯，可减少用骨凿凿断造成邻近骨块骨折的风险。

7．在手术必须切除面部受累的皮肤时，应注意保证组织瓣有充足的血运。必要时应根据具体情况改变切口的位置。

下颌骨缺损的外科处理

一、背景与解剖要点

下颌骨是颌面部的主要支架，下颌骨占据几乎整个面部下1/3，是颌面部唯一可活动的骨骼，也是形态、结构及功能最为复杂的骨骼之一，承担着颌面部外形、进食、发音等角色。其中，下颌骨呈马蹄状，人为分为颏部、体部、下颌角、升支、喙突和髁突。结构上存在薄弱部位：正中联合、颏孔、下颌角及髁突颈部，这些部位除了在外伤中容易发生骨折，手术治疗中也可能因暴力不当发生医源性骨折。供应下颌骨血供的血管有经下颌小舌进入下颌管的下牙槽动脉及位于髁突内侧的颌内动脉。

目前，涉及颌骨的疾病治疗以外科手段为主，同期病灶的根治与同期骨修复已成为颌骨缺损治疗的标准模式。由于下颌骨有着人体最为复杂的联动关节——颞下颌关节；是颌面部唯一可活动的骨骼，主导咬合运动，颌骨缺损的重建修复手段不再单单依靠于医师的临床经验。随着生物材料学，计算机模拟技术及辅助设计技术的发展，而愈发追求精准化和个性化。早期的下颌骨重建仅仅着眼于下颌骨外形的恢复，而忽视了患者个性化的咬合，并过分看重医师的主观判断。现今的下颌骨重建更注重咬合重建，在恢复下颌骨功能性支架的基础上，再进行义齿修复及咬合功能重建，维持口颌系统平衡，实现真正的下颌骨功能恢复。

二、下颌骨缺损的分类

下颌骨缺损的分类至今还没有较为统一的方式。目前的分类方式基本可分为形态学导向和功能重建导向的。由于现今下颌骨重建的重点在于功能及外形，因此笔者倾向于使用功能重建导向的分类方法，并着重介绍其中几种：

1．CRABS分类。由廖贵清等于2008年提出：根据其承担功能、肌肉附着以及修复重建特点的不同，将一侧下颌骨分为5区，分别用C（Condyle）、R（Ramus）、A（Angle of mandible）、B（Body of mandible）、S（Symphasis）表示。从全景片上看，一个完整的下颌骨从右至左依次为“CRABSSBARC”。除C区缺损外，其余缺损分2种情况：①节段性缺损，下颌骨连续性中断，用大写字母R、A、B、S表示；②下颌骨方块缺损，保留升支后缘、下颌体部及颏部下缘，下颌骨连续性不中断，此时用小写字母r、a、b、s表示。任何一种类型的下颌骨缺损均可使用一组字母表示，如下颌前牙区牙槽突缺损记为ss；右侧下颌骨全部缺损记为CRABS；单侧单一区域的缺损，用下标l或r区分左右，如Br表示右侧下颌骨体部缺损。

2．CLP分类。由Lin等于2011年提出：将下颌骨缺损分为中央缺损（C）、侧方缺损（L）、后方缺损（P）3类，C为包括4个切牙及2个尖牙在内的下颌前部骨段的缺损，L为中央骨段以外的下颌骨体部和/或升支的缺损，P为包括髁突在内的下颌角以上的升支缺损。每类又分为“骨缺损合并黏膜或皮肤缺损”和“骨缺损合并穿通性软组织缺损”2个亚类。同时，Lin等还在每一类下给出了推荐的组织瓣选择。该分类与HCL分类类似，较为简洁，将下颌骨缺损分为前、中、后3段，同时考虑到软组织缺损的不同情况，加以每一类下推荐的组织瓣选择，对修复重建有一定指导作用。但其与HCL分类一样，每一类涵盖太广，精确性较差，不能准确地传达缺损的范围及其对患者的外形、功能的可能影响，故应用较少。

3．Brown分类。认为下颌骨有4个“角”，包括2个下颌角为垂直方向上的角；2个尖牙所在位置下颌骨常有明显转折，为2个水平方向上的角。修复重建手术涉及这些“角”时，往往需要对移植骨块截骨进行塑形，以恢复下颌骨的轮廓，在此基础上，Brown 等以上述4个角为标志，按缺损累及的角数，将下颌骨缺损分为5类。Ⅰ类：一侧下颌骨缺损累及下颌角，但不累及同侧尖牙区，且不伴同侧髁突缺损；Ⅱ类：下颌骨缺损同时累及一侧下颌角及尖牙区，但未到达对侧尖牙区，且不伴同侧髁突缺损；Ⅲ类：下颌骨前部缺损累及双侧尖牙区，但不累及双侧下颌角；Ⅳ类：下颌骨广泛缺损，累及双侧尖牙区及一侧或双侧下颌角，且不伴髁突缺损。以上Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类缺损若同时伴有髁突缺损，则分别记为Ⅰc、Ⅱc、Ⅳc。

三、下颌骨切除术实践技巧

1．下颌骨总体血供不如上颌骨丰富，主要来源于下牙槽动脉和骨膜的微血管。其血供方向主要从颈部向颏部，呈对称性，而一般认为对侧的血供不能代偿损害侧，靠近远心端的游离骨段因血供损伤，出现坏死的风险较高。因此，手术者更应该注意血供损伤是否会影响下颌骨病灶切除后余留骨段的存活。下颌骨知名动脉血供来源于颌内动脉的分支，下牙槽动脉。术中采用骨蜡填塞下颌管可以暂时止血，也可在髁突颈部翼外肌处做颌内动脉结扎，以减少出血。

2．下颌骨骨皮质存在一定的层次，在做垂直下颌骨体长轴切口时候，尽量少用骨凿，而是要使用锋利的动力骨锯，减少不必要的骨质块脱落甚至医源性骨折。在颏孔及下颌角附近尤甚，切忌暴力使用骨凿。在方块切除后，对于下颌颏孔及下颌角的薄弱部位，可以在靠近下颌骨下缘处，安装坚固内固定板，以加强下颌骨的抗力性。

3．在下颌骨方块切除后，如果口内软组织不能直接拉拢关闭创面，可以制作舌瓣或者颊黏膜瓣，以关闭创面。

4．下颌骨颌下区皮肤切口注意避开面神经下颌缘支，减少损伤的风险。在下颌颏部联合到颌下区的切口，其转折处瓣尖不能成锐利角度，否则容易造成缺血性坏死。另外，出于同样的原因，引流管切勿放置在瓣尖处。

5．下颌骨靠近颊侧病灶，如果没有明确的影像学、病理学或者临床体征提示已经穿透，累及舌侧组织，可以适当保留部分舌侧骨质。

6．下颌骨来源的升支部位恶性肿瘤，如果已经侵犯周围咬合肌群，病灶根治时，切记在肌肉内做足够的安全缘，或者在拟切除处做结扎后，再做切除，以防止肌肉组织残端挛缩，进入颅底区，将肿瘤细胞带入不可控区域，造成不良后果。尤为值得注意的是，喙突切除后，残留的颞肌向颅底收缩，将极大概率引起肿瘤复发。

7．口内创口是否需要腓骨瓣的皮岛覆盖，需要商榷，皮肤组织过于坚韧而不利于后期的牙列修复，而筋膜组织存在一定挛缩风险，应视具体情况而定。

8．发生在下颌骨体部的恶性肿瘤，切除的范围应该考虑下牙槽神经血管束的走行范围，尽可能保证跨解剖区域切除。对于已出现穿破骨膜的恶性肿瘤，切除时切忌分离骨膜，应连同侵犯的软组织一起进行切除。

四、下颌骨重建的操作要点

1．两端余留牙均具有稳定咬合关系的下颌骨重建。可通过咬合板复位及颌间结扎恢复残留下颌骨的原始位置，按缺损范围和下颌骨原有角度成形，建议将下颌骨体部的形态分解为“体部―颏部―颏部―体部”的四段式结构，在重建时注意恢复下颌骨颏部的正中结构，避免造成面中线偏斜，并避免造成颏部过宽或不对称的术后形态。

2．单端余留牙具有稳定咬合关系的下颌骨重建。下颌骨缺损后可形成有余留牙和无余留牙的两侧残余下颌骨。对于有余留牙的残余侧可通过颌间结扎获得稳定的位置，而无余留牙的残余侧颌骨原始位置宜通过下颌骨定位支架进行咬合关系的记录，或通过数字化制作导板进行辅助，按上述四段式结构行下颌骨重建板和移植骨的成形与固定，体部成形推荐采用四段式成形方式，下颌支与体部间角度为125°。应注意下面宽的控制以及无余留牙的残余侧下颌骨髁突的复位，以达到稳定的、可重复的关节复位。

3．余留牙不能保持稳定咬合关系的下颌骨重建。双侧余留下颌的原始位置均应采用下颌骨定位支架进行咬合关系的记录和恢复，推荐采用数字化技术进行术前辅助设计及导板制作。下颌骨重建板及移植骨的成形及固定同前。应注意恢复下面宽、颏颈角和鼻颏角，防止中线偏斜以及避免双侧髁突错位。

4．下颌原始位置丧失的下颌骨重建。此类型是目前下颌骨缺损修复重建治疗的难点，关键在于下颌骨与颅骨间三维空间位置的确定，移植骨段除需恢复下颌骨外形外，还需接近种植位点；此类患者常伴软组织缺损，因此还需进行软组织塑形。对下颌骨体部推荐采用“体部―颏部―颏部―体部”的四段式成形方式（骨段间角度均为135°），此修复方式符合亚洲人群下颌骨的轮廓外形并便于后期进行口腔种植治疗；体部与下颌支间角度为125°。下颌骨四段式成形方式较传统成形技术操作更简捷明了、移植骨塑形就位更精确，且不受下颌骨破坏程度和形变的影响，但余留下颌骨位置的准确记录与复位是该技术应用的关键，同时下颌骨与其他颅颌面骨骼的空间定位关系对手术实施有重要意义。

目前提倡进行模型外科和计算机辅助设计，可通过对头颅正侧位X线片的三维测量精确推算下颌骨外形参数（下面宽、下颌体部长度、下颌支高度）以及制备下颌骨外形导板指导余留下颌骨复位、重建板与移植骨的塑形和固位；或通过数据库优化匹配，寻找最佳的下颌骨外形，指导下颌骨重建。

5．咀嚼肌再附着与下颌骨筋膜悬吊。应尽可能将咬肌和翼内肌缝合于下颌角区，以保持重建下颌骨的正常位置，防止下坠。再将颏舌肌二腹肌前腹与移植骨段肌袖缝合固定以悬吊舌体和舌骨，防止舌后坠，维持呼吸道通畅。

6．内固定接骨板的选择。对下颌骨重建患者宜选用下颌骨重建钛板（2.0螺钉）或小型钛板。两侧残余下颌骨端需行3枚以上钛钉（可选择自锁或非自锁钛钉）的双侧骨皮质固定，为保证双侧骨皮质固定，宜在选择钛钉前测定贯穿下颌骨双层皮质的钉道深度。同时还应注意：每个移植骨段均需有2枚以上的钛钉进行单侧骨皮质固定，以免钛钉植入过深而损伤内侧血管；若选用小型钛板，则应在移植骨块与余留颌骨间放置两块小型钛板确保稳定。

五、供区的选择及优缺点

1．腓骨瓣。在大部分下颌骨缺损病例中，腓骨瓣可以提供足够的骨段，是目前应用最广的用于下颌骨修复的游离皮瓣。但是囿于骨段塑形损失等原因，单侧腓骨仍不能满足全下颌骨切除后的修复。黄志权报道首次通过数字化设计及术前CTA完善评估的供区受区血管，成功利用单侧腓骨瓣同期修复双侧下颌骨体部及升支区放射性骨坏死；这个病例的独特性及难点在于，单一腓骨制备成两个独立的血管化腓骨瓣，所以必须存在至少两处足够相互远离的穿支血管，以供应皮岛。此外，腓骨的形状相对一致，并且骨组织既接受骨间血液供应又接受节段性血液供应，因此可以间隔进行截骨手术，以使骨的部分符合在切除的下颌骨上模拟的锁定重建板。由此可见，腓骨瓣无论从骨架结构上或者是血运系统上，可塑性很强，是良好的骨组织供区。腓骨瓣血管的长度和口径足够大，通常可以与颈部的血管直接吻合。游离腓骨瓣的不足之处是，在节段性缺损部位，腓骨高度并不能充分重建下颌骨的牙槽高度。这可能潜在地影响下唇位置并使牙齿康复更加困难。“折叠骨瓣”或皮瓣的垂直牵张在一定程度上可以弥补这一限制。

2．髂嵴骨瓣。髂嵴皮瓣主要特点是其更接近天然下颌骨的轮廓。这种皮瓣的骨高度与天然下颌骨相当，可以有效恢复口腔功能。如果需要增加软组织体积，可以切取内斜肌用于口腔内黏膜缺损的重建。该皮瓣缺点包括血管蒂短，缺少节段性穿孔血管，以及明显的供区并发症。从腹股沟区域获取的髂嵴（深层旋髂动脉，DCIA）骨瓣提供了良好的骨骼和软组织储备。皮肤岛的体积和有限的大小可能不能完全适合颌面部重建。但是有可能需要额外的静脉移植。供体部位并发症包括慢性疼痛、疝气、步态问题和髂前上棘骨折。

3．肩胛骨骨瓣。肩胛骨骨瓣属于多功能的骨库，可以有不同的方式塑形，以用于不同部位的颌面部缺损。皮瓣可以用旋肩胛骨蒂或胸背角蒂抬起。此外，与腓骨和DCIA皮瓣相比，肩胛皮瓣提供了广泛的软组织重建选择，并且供区耐受性良好。肩胛下血管系统很少受到动脉粥样硬化性疾病的影响。肩胛骨的后方位置被认为是不利的，因为在获取皮瓣时需要重新定位患者。无论如何，在我们的机构中，我们现在执行的程序是将患者置于倾斜的卧位，这也是其他机构所描述的。关于肩胛骨骨瓣的骨材料，特别是在计划牙齿植入治疗时，已经引起了关注。

T. Wilkman研究比较了口腔颌面重建中最常用的三种复合皮瓣。其研究包括共163例下颌、上颌和眼眶缺损患者接受了肩胛骨、腓骨或髂嵴骨瓣重建术。其认为三种皮瓣均可用于下颌骨重建修复，但是综合考虑髂嵴骨瓣应该作为最后的备选方案了解几种游离骨瓣替代方法的优缺点，有助于为每个需要颌面骨缺损重建的患者选择最合适的方法。

4．手术时间最短的是腓骨重建，最长的是肩胛骨重建。

5．腓骨瓣的手术术中出血最少，考虑可能与术中应用止血带相关，但更少的手术时间将同样可以减少出血。

6．髂嵴骨瓣的存活率是三种组织瓣中最低的，但是也能达到90%以上。

7．另一方面，考虑术后并发症的不同，选择不同的供区也要慎重考虑，现有数据认为，髂嵴骨瓣的术后并发症危险性更大，但是并发症的发生率没有明显不同。

8．三种组织瓣的骨组织厚度都可以足够支撑后期种植体植入，三者没有明显差异。

六、总结

游离组织瓣修复颌骨缺损的前景广泛，并且随着材料学，计算机技术的发展，愈发占据重要地位。但是，如果从肿瘤序列治疗的角度出发，在头颈部晚期肿瘤，造成颌面部广泛缺损的病例中，游离组织瓣的修复并不一定是首选。此类患者手术治疗的首要目的多在于去除病灶，组织瓣的修复多在于覆盖创面以使其顺利进入后续的辅助放化疗，以延长生命；因此，虽然理论上，游离组织瓣已经显现出比带蒂瓣更高的存活率，但是并不一定能给晚期患者带来有效收益。囿于现阶段的肿瘤治疗手段，此类患者颌骨缺损修复是次要的，颌骨二期修复的病例较少见，也可能出自这样的原因。

病例：鼻咽癌放疗后左侧下颌骨放射性骨坏死，计算机数字化设计手术导板辅助腓骨瓣修复（图3-1至图3-13）。

（黄志权） CD0DiLpDigeWObi+yqIEqHM1puotYzgQEkbw6X6wSwVp5NPY6ERu+JHGlksjDjYl