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口咽位于鼻咽下方，介于软腭到会厌平面。前壁上部为咽峡，下部为舌根部，后壁相当于第2和第3颈椎水平。通常所指的解剖部位有扁桃体、舌根、软腭和咽后壁（图2-22）。
口咽肿瘤以恶性为主，大多数发生于扁桃体，就诊时多有累及舌根、软腭、咽侧壁。口咽恶性肿瘤以鳞状细胞癌为常见，近年来，在世界范围内，与HPV相关的口咽鳞癌有明显上升的趋势。同期放化疗已成为当前口咽鳞癌的标准治疗模式，但是随着修复外科的进展，各类组织瓣的广泛应用，扩大了手术适应证，对于一些晚期病变，放疗控制不佳的病例，行广泛切除并用组织瓣修复，可以明显提升生存率、生存质量。故此，外科治疗依然是口咽癌的主要治疗手段之一。
图2-22 口咽解剖部位图
1．完善术前检查（图2-23）。常规电子喉镜检查了解病变上下界，MRI检查重点了解病灶与邻近结构的关系，以及颈淋巴结情况，特别是咽后淋巴结。若有咽后淋巴结转移，外科手术不作为第一选择。
2．有条件的机构，HPV检测应该成为常规，HPV的状态可以作为治疗计划制定的重要依据。
3．术前全面评估，选择治疗方案Ⅰ期、Ⅱ期病变单纯放疗或手术均可，若分化差且HPV（+）者，更为推荐放射治疗；Ⅲ期、Ⅳ期病变应以综合治疗为主，新辅助化疗+手术（放疗），或新辅助化疗+放疗+手术，部分身体条件许可者亦直接行广泛切除+修复手术，术后补充放疗。
4．N0颈淋巴结处理。口咽鳞癌的颈淋巴结转移发生率比较高，达30%以上，若选择外科手术治疗应该行预防性择区颈淋巴清扫；若行放射治疗，应选择颈部预防性照射，对于部分T1病变，可按要求随访者，可选择随诊观察。
图2-23 示左侧口咽癌
1．T1和部分T2、T3或T4病变患者经诱导化疗后肿瘤明显缩小，其深面与颈内动脉有一定距离者。
2．在健侧置开口器，开大口腔，若肿瘤累及较低位置，如舌根、靠近下咽等，可以用内镜辅助下进行切除。
3．用电刀距离病变0.5cm以上安全边界切除肿瘤，用手持式激光进行切除会更加便捷，高效。
4．切除病变后，小创面可以直接缝合，也可以用邻近黏膜瓣进行修复，若修复有难度可以旷置，加强术后护理可观察。
1．当肿瘤较大，累及范围广（如：磨牙后、舌根、会厌谷等部位），张口显露不佳，应采用下颌骨劈开入路（图2-24、图2-25），暴露清晰，更容易达到根治切除的目标。
图2-24 左侧下颌骨断开入路
图2-25 左侧下颌骨断开入路暴露左侧口咽部肿瘤
2．下唇正中切口，沿一侧唇龈沟、下颌骨外骨膜表面向后分离至下颌骨角。拔除第2或第3磨牙，用电锯锯开下颌骨体，将其两端牵拉开，进入咽部，仔细检查肿瘤累及范围。该入路可以在直视下切除舌根、扁桃体、软腭和咽侧壁肿瘤口咽侧壁，暴露好病灶后，沿病变0.5cm以上安全边界切除肿瘤。
3．此切口入路切除口咽肿瘤，一般需要组织瓣修复创面，常用的是股前外侧皮瓣（图2-26至图2-28）与前臂皮瓣，舌体与口底组织切除较多者，胸大肌肌皮瓣也是一个比较好的选择。
图2-26 采用股前外侧皮瓣修复左侧口咽部缺损
图2-27 采用股前外侧皮瓣修复左侧口咽部缺损
图2-28 术后显示左侧口咽部修复的皮瓣血运良好
4．口咽创面覆盖好后，下颌骨离断处需要用钛板坚固内固定进行复位。对于术前有接受过全量放疗的患者，可能会出现下颌骨不愈合，造成感染或骨坏死，要慎重评估才实施。
1．当前，与HPV相关的口咽鳞癌病例明显增多，为制定更为合理的治疗方案，检测口咽癌HPV状态应作为一个常规。
2．HPV阳性的口咽癌病例优先推荐同期放化疗；HPV阴性且有手术切除机会者，可考虑手术切除。
3．对于术前有过放疗病史，张口稍受限患者，经口进路口咽肿瘤切除不作为首选推荐。
4．口咽鳞癌颈淋巴结转移率较高，预防性颈淋巴结清扫很有必要，若考虑术后补充放疗，行颈部预防性照射，放疗前亦可不做预防性颈淋巴结清扫。
5．原发灶切除时，要特别注意肿瘤与颈内动脉的关系，若术前发现肿瘤距离颈内动脉比较近，术中有伤及血管的可能，应选择下颌骨裂开暴露更好的入路进行手术。
6．口咽手术结束后应行预防性气管切开，维持气道通畅，提升术后护理效率。
7．口咽手术后，患者的吞咽和进食功能将受到明显影响，鼻饲饮食非常必要，小部分患者可能会永久鼻饲饮食。
8．术后部分患者原发灶切除范围大，肌肉与黏膜缺失多，容易造成张口困难，应在伤口愈合良好时开始张口训练。
口咽鳞癌的常规治疗仍以放射治疗为主，特别是与HPV相关的口咽鳞癌，五年生存率明显优于HPV阴性患者。但是全量放疗后带来的长期副作用，如：颈部纤维化、口干、张口困难和吞咽困难等，明显降低了口咽癌患者的生存质量，这也是作为头颈肿瘤专科医生必须重视的问题。故此，对于原发病灶较小，或通过诱导化疗肿瘤显著缩小者，非HPV相关病例、放疗后未控或放疗后复发病例等，外科治疗是较好的选择。
（宋明）