第三节
口颊缺损重建处理

口颊肿瘤切除术后，会留下一定范围的组织缺损，缺损大小不一，处理亦不一样。中小型缺损可采用植皮、生物膜或邻近组织瓣修复，大型缺损要采用有皮瓣或带蒂胸大肌肌皮瓣进行重建。口颊是维持口腔张口度的重要组成部分，口颊缺损不恰当重建会导致张口受限，严重者会致牙关紧闭。所以，选择合适的修复方法对于恢复口颊功能意义重大。

一、实践技巧

1．口颊单纯黏膜缺损范围直径小于4cm，一般可以直接缝合。

2．口颊黏膜缺损或伴少量颊肌缺失，范围在4～8cm者，可以采用植皮、生物膜或邻近组织瓣重建（图2-14）。

3．口颊缺损范围大，向外达口角，向内达磨牙后或口咽，深部已达颊脂垫疏松层，这类缺损只适合组织瓣修复重建。

4．口颊组织缺损量和范围中等，需组织瓣重建，前臂皮瓣是最为理想的皮瓣。

5．当出现口颊黏膜与面部皮肤洞穿缺损，采用股前外侧皮瓣（图2-15至图2-21）或胸大肌肌皮瓣修复较为合适。

6．当出现合并下颌骨或上颌骨缺损，需钛板坚强内固定者，首选胸大肌肌皮瓣，其次为股前外侧皮瓣。

7．当口颊缺损较大时，应注意保护或者改道腮腺导管开口，避免腮腺瘘或积液。

二、经验教训

1．修复方式选择不当，当口颊组织缺失较多，包括了黏膜、颊肌和脂肪层，采用非组织瓣方式修复，如植皮和生物膜，容易造成瘢痕，张口困难。

2．组织瓣选择不恰当，缺损较小，选择了较为肥厚的股前外侧皮瓣或胸大肌肌皮瓣，导致一侧口颊非常臃肿，口腔活动明显受限；缺损较大，选择了菲薄的前臂皮瓣，术后组织瓣收缩，造成一定程度的张口困难。

3．对于有张口困难风险的患者应尽早开始行张口功能训练。

4．当出现较大范围口颊缺损合并下颌骨或上颌骨缺损，需钛板坚强内固定者，采用前臂皮瓣重建，无法充分包裹，术后一段时间容易出现钛板外露。

5．当出现口颊黏膜与面部皮肤洞穿缺损，采用胸大肌肌皮瓣一分为二进行重建时，一定要注意远端皮瓣的血运，当胸大肌肌皮瓣修复较远距离时，容易出现远端血运欠佳。

6．腮腺导管开口处与口颊黏膜一并切除，若处理不当将导管开口封闭，会导致腮腺瘘或腮腺积液。

三、临床实践

1．口颊缺损选择合适的修复方式一期重建可以最大限度地避免张口困难。

2．术前要仔细检查病灶，认真研读影像资料（MRI对于判别舌肿瘤与邻近组织关系最佳），对于术后缺损范围进行预判，选择合适的修复方案。

3．选择植皮、生物膜或异体真皮修复缺损，要选用中厚皮片，加压时，所打的加压包大小要合适，太大会影响术后口腔闭合，一般加压时间为两周。

4．当采用组织瓣重建时，建议用可吸收缝线进行缝合，避免术后拆线困难。

5．当采用股前外侧皮瓣或胸大肌肌皮瓣重建时，当组织瓣过于臃肿，可以对皮瓣进行塑形，去除一部分皮肤与组织，调整至合适大小方缝合至缺损处。

6．腮腺导管开口处切除后的处理：将腮腺导管改道，悬挂在组织瓣与健康黏膜结合部，若导管长度不足，术中可采用直径1mm的硅胶软管插入残存的腮腺导管内，并引到口腔内来。硅胶管留置4周以上，当创面形成一瘘管时，可将硅胶管拔出。

四、总结

小型口颊缺损可采用植皮、生物膜、异体真皮或邻近组织瓣修复，简单、快捷，但是术后容易出现不同程度张口困难；中型口颊缺损采用前臂皮瓣或塑形后股前外侧皮瓣修复，技术成熟，修复效果好；大型口颊缺损或洞穿性缺损采用胸大肌肌皮瓣或者股前外侧皮瓣修复，组织量丰富，覆盖面积大，有助于术后恢复。

（宋明） bdnF7eHC+3viw/ObJhvUINNlLCAEt0PywB+7h8qVVwDsg3Syoz4Kb/3qbzrEitFb