第二节
舌及口底大型缺损的处理

舌体切除超过1/2，口底缺损直径超过4cm，舌肌或口底肌缺失较多，无法直接缝合，或伴随有下颌骨缺失，必须用组织瓣进行修复重建，称之为大型缺损。口腔软组织的主要功能是吞咽和说话。重建舌要达到主要目标：①保持重建后舌的活动性。②填充缺损空间，封闭死腔。③维持新舌高度。④隔离舌与口底。⑤保留感知觉。⑥维持喉的呼吸功能。重建口底的目标：①减小牙槽和口底的软组织厚度。②恢复舌龈沟和唇龈沟的深度。

一、实践技巧

1．舌切除缺损在1/2～2/3之间，前臂皮瓣修复最为理想。

2．舌超过2/3的缺损，股前外侧皮瓣较为合适（图2-8、图2-9）。

3．口底缺损一般推荐前臂皮瓣（图2-10至图2-13），伴有下颌骨缺损，可选用腓骨皮瓣重建。

4．若多于1/2的舌和口底被切除，修复应着重于让新舌前份的体积足够接触上腭，后份也要能给舌根提供足够的体积去协助吞咽，减少呛咳。

5．残舌剩余少，重建舌时，增加舌体积，加强口底厚度和力度非常重要，股前外侧皮瓣和胸大肌肌皮瓣是较好的选择。

6．一小部分患者对于生活质量要求较高者，可用前臂皮神经与舌神经断端缝合恢复一定程度的感觉功能。

7．当出现较大范围的舌和口底联合缺损，皮瓣设计应考虑缺损处的组织形态。双叶设计可以防止舌与口底粘连，最大限度恢复吞咽和语言功能。

二、经验教训

1．组织瓣选择不恰当，缺损较小，选择了较为肥厚的股前外侧皮瓣或胸大肌肌皮瓣，导致新舌活动明显受限；缺损较大，选择了菲薄的前臂皮瓣，术后组织萎缩，舌、口底体积不足，口腔功能亦严重受到影响。

2．必须注意呼吸情况，口腔内组织瓣移植手术后，建议常规气管切开。

3．创面大要仔细止血，创面大常会导致术后渗血，伤口愈合时间长。

4．舌根部切除组织较多时，未采取合适手段改善吞咽和保护喉呼吸功能。辅助手段可包括喉悬吊、会厌成形、环状软骨-咽部肌肉切开、喉成形术等。

三、临床实践

1．舌或口底大型缺损选择合适的组织瓣一期重建可以最大限度地恢复吞咽和语言功能。

2．术前要仔细检查病灶，认真研读影像资料（MRI对于判别舌肿瘤与邻近组织关系最佳），对于术后缺损范围进行预判，制定完善的一期修复的方案，并仔细检查组织瓣供区情况，保证所取组织瓣符合要求。

3．仔细检查残舌和血管吻合成功后的组织瓣是否仍有出血，仔细处理，避免术后残腔血肿。

4．当采用前臂皮瓣重建，缝合残舌与皮瓣可以从舌尖开始，一边牵拉舌体，一边向后缝合。当缝至舌根部时，部分舌根与口咽黏膜可以对缝；缝合后口底时，若口底黏膜不足，可将缝线固定在牙齿上。

5．当采用股前外侧皮瓣重建，缝合残舌与皮瓣可以从舌根缺损处开始。当组织瓣过于臃肿，妨碍手术操作，可以对皮瓣进行塑形，去除一部分皮肤与组织；当缝至后外方，操作困难时，可以将缝线固定在牙齿上。

6．术后行气管切开，维持呼吸道通畅。

四、总结

舌和口底大型缺损应选择合适的组织瓣进行一期重建，前臂皮瓣适合单纯舌或口底缺损，股前外侧皮瓣适合合并有舌、舌根和口底缺损。重建首要任务是覆盖创面，其次是尽量提升舌活动性，恢复一定的口腔功能。

（宋明） zgJYjRFqnu2Oe1xmPd57Zyqw2h87RoenyeKq6HR30Oua2B0ALDpHlbNSkc3X0tWM