第九节
颈淋巴结清扫术

颈淋巴结清扫指基于颈部分区（即：中央区、侧颈区），将颈部指定分区内的所有纤维脂肪组织和淋巴组织整块切除，同时保留重要结构。其术式来源于根治性切除肿瘤的理念，即将原发灶和可能发生的侵犯转移的区域淋巴结和软组织一并切除，减少肿瘤复发转移风险。

19世纪末，受对人体解剖及肿瘤的了解和外科手术的发展所限，恶性肿瘤切除后复发率很高。Crile 受到乳腺癌Halsted手术的启发，首次提出将全颈淋巴结清扫应用于头颈部恶性肿瘤中，并将结果发表在1905年JAMA杂志中，被视为根治性颈清扫术的鼻祖，也是各种形式的改良颈清扫术的开创者。颈淋巴结清扫术开始进入了制定规范化的时代，同时也是肿瘤外科学形成的早期，对恶性肿瘤需要大面积广泛整块切除的年代。

Martin于1951年在Cancer杂志发表了经典的文献，其总结了纽约Sloan-Kettering肿瘤中心1928—1945年的599例患者，共665例（双颈清扫66例）手术经验。Martin提出了颈清扫的范围（按照目前分区为Ⅰ～Ⅴ区），并需切除肌肉、神经、血管等。由于对肿瘤根治性治疗认识的历史局限性，为了提高生存率，以牺牲局部功能来保全整体。20世纪60年后改良性颈清扫（modified neck dissection）或功能性颈清扫（functionnal neck dissection）开始被提出，即保留如胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的非淋巴组织，减少手术创伤，清扫范围和经典的颈清扫范围一致。20世纪80年代后，择区性颈清扫术（selective neck dissection）被提出，例如cN0及cN1的舌癌患者，根据国内外文献报道，择区性颈清扫术疗效与全颈清扫术相当，但手术并发症减少。

在国内最早是于1943年由金显宅教授开展第一例颈淋巴结清扫，用于下牙龈癌根治术；李树玲教授于1963年首次将功能性颈清扫术术式应用于甲状腺癌治疗；李振权教授（中山大学肿瘤防治中心）于1964年提出改良颈清扫术式——李振权式颈淋巴结清扫术，随后在20世纪80年代成为国内的颈清扫术式规范。

20世纪80年代，纽约纪念Sloan-Kettering医院将颈淋巴结分为7个区（level），包括常用的6个区，还补充了第7区即纵隔上区。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科学院提出将颈部淋巴结分为6个区，并将颈淋巴结清扫术分为4类（表1-4）：①经典性颈清扫术。②改良性颈清扫术。③择区性颈清扫术（包括肩胛舌骨肌上颈清扫、颈侧清扫、颈后侧清扫、颈前清扫4类）。④扩大颈清扫术。2002年建议将择区性清扫术分类改为注明清扫的分区，同时提出将Ⅰ区、Ⅱ区及Ⅴ区分为a和b两个亚区。2008年美国头颈学会建议头颈部淋巴结分区在6区以外加用解剖名称，如咽后淋巴结、枕淋巴结、腮腺淋巴结、上纵隔淋巴结等。

颈淋巴结分区（图1-31）：

1．Ⅰ区（level Ⅰ）。包括颏下（a）及下颌下区（b）的淋巴结群。

2．Ⅱ区（level Ⅱ）。前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1/3，上界颅底，下界平舌骨下缘。以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的a区和后上的b区。

3．Ⅲ区（level Ⅲ）。前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1/3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平）。

4．Ⅳ区（level Ⅳ）。为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1/3段。

5．Ⅴ区（level Ⅴ）。即颈后三角区及锁骨上区。前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。以环状软骨下缘平面分为上方的a区（颈后三角区）和下方的b区（锁骨上区），包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。

6．Ⅵ区（level Ⅵ）。带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。

7．Ⅶ区（level Ⅶ）。为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。

（杨安奎 杨中元）

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