第八节
前哨淋巴结活检在头颈鳞癌中的应用

前言

前哨淋巴结（sentinel node，SN）是指特定解剖部位淋巴引流到达的第一站淋巴结，可以是一个或多个。恶性肿瘤细胞的淋巴通道转移过程一般如下：肿瘤细胞首先从瘤体脱落进入淋巴管内，沿着淋巴管向远处移动，通过输入淋巴管到达淋巴结进入淋巴结内，若能逃避宿主的免疫监视则可以在淋巴结内获取营养形成肿瘤，也可以继续沿着淋巴通道经输出淋巴管达到下一站淋巴结。因此，恶性肿瘤细胞发生淋巴道转移时首先到达的第一站淋巴结就是SN。真正的跳跃性转移实际上是第一站淋巴结未受累而下一站淋巴结有转移瘤的存在，这种可能性小于3%。因而，理论上讲，若能甄别出SN并对其进行病理分析，则可以准确评估97%以上患者的区域淋巴结的转移状况。另外，SN往往只有数枚，病理科医生完全可以集中精力对其进行更为深入的分子病理学分析，了解其微转移和/或分子转移状况；反之，对颈清扫标本中的所有淋巴结进行这种病理学分析要耗费大量的人力物力，这就是SN活检赖以应用的理论依据。目前SN活检技术已经成功地在乳腺癌、皮肤恶性黑色素瘤、外阴癌等肿瘤中应用并作为常规诊断和治疗程序，使众多的cN0pN0患者免除不必要的手术创伤及相关的并发症和后遗症。头颈部鳞癌由于其解剖位置的特殊性和生物学行为及现有SN定位技术的局限性，SN活检的研究稍显滞后。本节主要论述SN活检的定位技术及其注意应用价值、研究方向等。

一、实践技巧

1．SN定位的基本技术就是在肿瘤周围（一般包括四个象限和基底）注射淋巴示踪剂，利用淋巴示踪剂可直接进入淋巴管并且可被检测的特性，动态观察示踪剂所达到的第一站淋巴结，将其确认为SN，切除后送检。

2．目前常用的SN示踪剂可分为两类。同位素示踪剂和染料示踪剂。前者主要为用Tc99m标记的白蛋白或硫胶浆，它能发射出γ射线，可采用γ照相机获取放射计数；后者主要为亚甲蓝（美蓝）、专利蓝、异硫蓝等，可以肉眼分辨。

3．文献报道的标准SN示踪法往往结合同位素法和染料法。术前1天或术前局部麻醉下在肿瘤周围四个象限及基底注射Tc99m标记的白蛋白或硫胶浆各0.1～0.2mL，并用清水漱口清除口腔内残留的示踪剂，然后即刻行ECT动态扫描，出现放射浓集灶后进行体表定位标记；术前在瘤周同样位置注射蓝色染料，切开皮肤前使用γ探头进行再次体表定位，按照常规切口切开皮肤并进行颈清扫，根据术前体表定位点的辅助下肉眼观察淋巴管和淋巴结蓝染情况，并且每隔5～10分钟采用γ探头探测热点（hot spot）部位，将放射浓聚淋巴结和/或蓝染淋巴结切除后离体下再次检查γ闪烁计数值，将闪烁计数值大于背景值20倍以上者和/或蓝染者定义为SN。也有报道采用术中γ探头结合蓝染示踪法，或者单用术中蓝染法、术中γ探头示踪法定位SN。各种方法的敏感度和特异度与操作者的技术有关，报道的敏感度和特异度大多数在90%以上（图1-24至图1-27）。

4．近年发展的新一代示踪剂是吲哚氰绿（Indocaynine Green，ICG）及其衍生物，它们在近红外线（波长760nm左右）的激发下可以发出荧光，这种荧光可以采用特殊的荧光摄像机获取。这类示踪剂早在20世纪70年代已开始应用于肝功能检查、眼底造影，近年来被用于游离皮瓣的术前血管定位和术后血流检测。2005年首先报道成功用于乳腺癌的SN示踪。近年来该方法在头颈鳞癌中的应用也可见于少数文献报道。

5．采用ICG近红外线荧光显像法必需使用近红外荧光显像系统。该系统由近红外光源部分和荧光成像部分。LED光源产生波长760nm的近红外光，荧光照相机能感受荧光并通过电子元件转换为可见光图像成像于显示器上（图1-28至图1-30）。

二、经验教训

1．前哨淋巴结示踪的各种方法均有自身的优缺点。

（1）核素示踪的优点在于可以术前采用ECT进行体表定位，动态观察示踪剂的引流位置，术中采用γ探头进行精确定位，γ探头可对放射热点和离体标本进行闪烁计数定量分析，因而准确度较高。但是，该方法使用的示踪剂为Tc ^99m 同位素，具有一定的放射性，会产生放射污染，而且对操作者有潜在的放射风险，尽管单次放射剂量只有1mCi。另外，下颌骨对放射线有阻挡作用，因而当SN位于下颌骨周围时往往不能准确示踪。

（2）蓝染法简单易行，不需要任何设备即可完成，在术中进行，无须增加额外工作量，而且能清晰观察淋巴管的走向。主要缺点在于无法体表定位，只有将术野彻底显露后才能观察到，创伤较大。另外，由于亚甲蓝微粒直径不一，50～150nm，染料在淋巴结中的潴留时间较短，手术时间长时易发生第二站淋巴结蓝染，因而所取得的SN数目往往较多。

（3）ICG近红外线荧光示踪法克服了核素法的缺陷，ICG没有放射性，在浅表器官肿瘤SN示踪时可以体表定位，术中精确示踪。然而，研究尚未深入。笔者的初步研究发现，由于ICG产生的荧光强度不足，组织穿透力差，只能穿透0.5cm软组织，而口腔癌SN往往位于Ⅱ、Ⅲ区，被胸锁乳突肌覆盖，因而难以成功进行体表显像。而解决这个问题正是目前研究的方向之一。

2．目前SN在头颈鳞癌的适应证主要为无造影剂过敏史的cT1-2N0患者。对于T3-4或者N+患者不主张，因为T3-4病例隐匿性转移率较高，行SN活检以确定是否行颈清扫存在较大的风险，而N+颈部则由于SN内存在肿瘤细胞可阻塞淋巴通路并改变淋巴引流方向，导致示踪剂改道，故而可能无法准备定位SN。

3．尽管已有多项多中心研究的报道显示SN在头颈鳞癌中有很高的应用价值，然而，目前的SN示踪的金标准（即核素法结合蓝染法）存在上述不足，导致该技术未能被广泛应用。另外，择区性清扫创伤小，基本无后遗症，有别于乳腺癌腋窝清扫所带来的明显上肢水肿和功能障碍，因而更容易被接受。因此，只有当SN活检方法更为简单、安全、可靠，方有可能取代择区性清扫成为N0头颈鳞癌的临床常规。从这个角度上看，ICG近红外荧光示踪是最有前途的新技术。

三、背景与解剖要点

1．正常人的颈部淋巴结共有250～350枚，占全身淋巴结的1/3，分为浅淋巴系统和深淋巴系统。各淋巴结之间通过淋巴管相连接，因而整个淋巴系统形成了复杂的拓扑样网络结构，淋巴结之间的联系有多条通道，这就造成了头颈部器官淋巴结引流的复杂性和肿瘤细胞淋巴结转移途径的不确定性。

2．淋巴结的形态呈蚕豆样，一侧有一凹陷为淋巴门，淋巴门有淋巴输出管，淋巴门的对侧有淋巴输入管。淋巴液在组织间生成后进入毛细淋巴管，直径小于25nm的物质可以直接穿过毛细淋巴管壁的内皮细胞间隙进入淋巴管内，大于25nm者必须通过胞饮作用进入淋巴结。淋巴液进入淋巴管后，经淋巴输入管汇流入淋巴结内位于包膜下的边缘窦，而后到达生发中心间的髓窦，最后由输出管输出淋巴门，继而进入下一站淋巴结。淋巴系统最终经静脉角汇入静脉系统。

3．目前常用的SN示踪剂直径在50～150nm之间，均经过胞饮作用进入毛细淋巴管而进入淋巴结循环系统。

4．由于淋巴结之间有星罗棋布的淋巴管交通，因而同一部位的淋巴引流途径不尽相同，SN示踪剂正是通过模拟淋巴引流途径来捕捉第一站淋巴结的。

四、临床实践

1．N0头颈鳞癌的颈部处理目前仍然以择区性淋巴结清扫为金标准。SN活检多数处于研究阶段，尚需大量的循证医学证据支持方可广泛推广。

2．SN活检主要的适应证为无造影剂过敏史的cT1-2N0M0病例；cT3-4N0M0病例隐匿性转移率较高，SN活检有较大风险，多不主张。

3．实践模式。cT1-2N0M0头颈鳞癌患者进行术中SN检测，根据术前体表定位做顺皮纹小切口，在γ探头或ICG荧光显像系统的辅助下，解剖显露并确认SN，切除SN后送冰冻病理检查，甚至快速免疫组化检测，若有转移则按照cN+病例处理，否则结束手术；术后常规病理和微转移检测若提示有转移，则按pN分期补充颈清扫，否则观察。

4．按照（欧洲）国际头颈鳞癌SN活检委员会的要求，只有完成至少40例SN活检的临床研究并取得敏感性和特异性超过90%的单位方可将该方法应用于临床作为常规。

五、总结

SN活检是目前评价cN0头颈鳞癌颈部淋巴结转移状况最有效的手段，也是最有前途的技术，值得探索和发展。制约其广泛应用的主要原因为SN示踪方法的局限性，因此，开发和研究新的更为安全有效的SN活检技术是未来主要的研究方向。

（彭汉伟） QKenqDpgYofdO35pUYJJ8Rp2IijszE5Y6NDtaRBJn/IMSArmEA4KFbnTSkLZGKOi