第七节
N0头颈鳞癌的颈部处理

前言

头颈部鳞癌的生物学行为特点与原发部位有较大关系，因此，其治疗模式也不尽相同。尽管如此，头颈部鳞癌也有共同的特点，那就是较易发生区域淋巴结转移，甚至在原发病变早期即可发生。因此，头颈鳞癌根治性治疗的方案必需包括原发灶的处理和区域淋巴结转移病变的治疗。对于颈淋巴结临床检查阳性（clinically neck positive，cN+）病例的颈部治疗基本上没有争议：cN+病例应常规行治疗性颈清扫，而当临床评价提示颈淋巴结阴性（clinically neck negative，cN0）时，临床医生往往面临着两难的选择。大量的研究结果表明，cN0头颈鳞癌发生隐匿性颈淋巴结转移（cN0pN+）的概率约15％～30％，加上微转移则可达25%～40%甚至更高。因此，若对头颈鳞癌cN0颈部均行淋巴清扫术或根治性放疗，则有70%的cN0pN0患者接受不必要的治疗；若不行手术或放疗，则30%的cN0pN+患者治疗不足，影响治疗效果。本节主要论述cN0头颈鳞癌的颈部处理原则和技巧。

一、实践技巧

1．cN0的诊断标准。头颈部鳞癌的诊断采用UICC/AJCC的TNM分期系统。单纯的颈部触诊评价颈淋巴结转移状况受检查者的经验影响较大，容易产生假阴性。因此，术前颈部淋巴结评价应结合彩超、CT/MRI或者PET-CT等影像学检查，甚至细针穿刺细胞学，粗针穿刺组织学检查、前哨淋巴结活检等方法进行。目前相对被接受的头颈鳞癌cN0诊断标准应包括临床检查标准和影像学标准。

（1）临床检查未发现颈部淋巴结肿大，或者肿大淋巴结质地软、光滑、活动。

（2）彩超检查颈淋巴结最小径＜1.0cm，包膜完整、淋巴门可见、皮髓质分界清楚。无淋巴结形态呈圆形或类圆形、淋巴门消失、高回声团块、囊性变、钙化及异常的血管分布等征象。

（3）CT或MRI增强扫描提示颈淋巴结最小径＜1.0cm，边界清楚、增强扫描无边缘强化、中央坏死或者钙化等。

2．对于cN0头颈鳞癌的颈部处理应根据原发肿瘤的生物学特点、T分期、拟采取的治疗模式、患者的一般状况和期望等因素综合考虑。

3．鼻咽癌和HPV+口咽癌颈部淋巴结转移率高，隐匿性颈淋巴结转移率也高，原发灶对放化疗较为敏感，首选治疗手段为单纯放疗或同步放化疗，对于N0病例，放疗靶区通常应包括至少第一站淋巴结转移分区。其他头颈鳞癌，首选治疗多主张手术±放疗，对于N0病例，除原发灶切除之外应同时行择区性颈清扫，即连续整块切除隐匿性转移的高危分区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，目的在于准确评价颈淋巴结转移状况，以便根据pN分期准确制定术后治疗方案，对于pN1病例则可以起到治疗作用。

4．头颈鳞癌的淋巴结转移存在一定的规律性。不同原发部位的肿瘤好发转移的颈部分区不尽相同，与相应解剖部位的淋巴系统空间结构有关。表1-2列出了原发部位与隐匿性转移好发分区的关系。应强调的是，当肿瘤达到或超过中线时，对侧颈部的处理应与同侧相同。

5．头颈鳞癌的淋巴结转移规律只是一种统计学规律，应注意“跳跃性转移”的存在，对于具体病例的颈部淋巴结转移状况的评价显得尤为重要。

二、经验教训

1．对于cT1-2N0头颈鳞癌（除鼻咽癌和HPV+口咽癌外），目前的标准治疗模式为原发灶根治性切除+择区性清扫，清扫分区为上述淋巴结转移高危分区。最近新英格兰医学杂志发表的一项来自印度学者D’Cruz的单中心临床随机对照研究表明，对于cT1-2口腔癌采用选择性颈清扫的生存率优于采取观察+挽救性颈清扫。

2．对于一般状况不良，有严重合并症等手术耐受力差的cT1-2N0患者，也可采取单纯原发灶切除手术，最大程度降低手术风险。但应强调术后密切随访，特别注意观察颈淋巴结状况。颈部彩超+彩超引导性细针穿刺细胞学检查（UG-FNAC）是有效的监测手段之一。一旦发现临床颈部淋巴结转移灶应按照cN+病例处理。

3．对于cT1-2N0患者未行择区性清扫者，随访过程中一旦发现新近出现的肿大淋巴结应首先排除转移可能性，采取UG-FNAC或粗针穿刺组织学检查，必要时采用开放活检做进一步诊断，而不是先使用抗生素进行“抗炎”治疗。

4．前哨淋巴结活检是采用各种淋巴结示踪方法，准确定位并切除区域淋巴结转移的第一站淋巴结的，一种颈部淋巴结转移状况评价手段，是解决N0病例颈部治疗“两难”抉择且具有良好前景的技术。尽管前哨淋巴结示踪技术已经常规应用于乳腺癌、皮肤恶性黑色素瘤、外阴癌等的临床治疗，但是，该方法在头颈部鳞癌治疗中的应用尚未获得广泛共识，多数研究报道为实验性研究结果。主要原因在于头颈部解剖特殊性，以及目前采用的前哨淋巴结示踪技术在头颈癌中的应用尚需技术改进。进一步阐述见“前哨淋巴结活检在头颈鳞癌中的应用”内容。

三、背景与解剖要点

1．颈部淋巴系统是一个丰富的由淋巴管及淋巴结组成的三维网络系统，广泛分布于面部、头皮和颈部。全身淋巴结大约有1/3分布于颈部，头颈部淋巴结共约350枚。

2．颈部淋巴系统可分为浅淋巴系统和深淋巴系统。前者主要为引流头颈部皮肤淋巴，沿着颈外静脉、颈前静脉分布，包括面部、颈外静脉、颈前静脉、枕部、乳突区和腮腺区淋巴结；后者主要引流上呼吸消化道黏膜和甲状腺的淋巴液，包括颈内静脉链、副神经、颈横静脉、咽后等淋巴结。

3．为了便于描述和国际学术交流，AJCC和UICC目前采用Memorial Sloan-Kettering Cancer Center2008年提出的颈部淋巴结分区系统，将颈部淋巴结分为7个分区（Levels），由于甲状腺癌等肿瘤可发生上纵隔淋巴结转移，因而将前上纵隔淋巴结列为颈部淋巴结Ⅶ区。各区解剖边界见图1-22和表1-3。

值得注意的是，颈浅淋巴系统及咽后淋巴结并未包括在颈部淋巴结标准分区系统内，因此，送检外科标本时，不属标准分区的淋巴结应按照解剖位置标示。

四、临床实践

1．头颈鳞癌的术前评价除了原发灶外应重视颈淋巴结转移状况的评价，术前N分期应结合临床体检和影像学检查综合判断。

2．除少数手术耐受力差的cT1-2N0患者或者淋巴结转移可能性很小的声门型喉癌cT1-2患者可以考虑采取“wait and watch”策略外，目前的主流的N0病例的处理方法为择区性颈清扫。

3．择区性颈清扫的范围应由肿瘤原发部位和生物学特性决定，清扫颈部高危分区，如cT1-2N0口腔鳞癌推荐行同侧Ⅰ～Ⅲ区清扫，声门上型喉癌或下咽癌行双侧Ⅱ～Ⅳ区清扫，声门下区受累的尚应考虑Ⅵ区清扫。

4．择区性清扫规范化，按照解剖分界进行，只有清扫到位方能准确分期；清扫Ⅱ区时应注意充分解剖显露副神经，彻底清扫Ⅱa和Ⅱb区淋巴结。此外，尚需充分显露二腹肌后腹，必要时将其往上牵拉以清除可能存在的位于该肌肉后方的淋巴结（图1-23）。

5．择区清扫术中应强调功能保护和美容，切口选择以顺皮纹的颈部横行切口为首选，尽量避免纵行切口，一般来讲，采用下颌下缘下1.0～1.5cm皮纹切口长6～7cm配合拉钩就足以提供充分Ⅰ～Ⅲ区的术野显露。清扫过程除了应注意解剖显露和保护副神经、舌下神经外，尚应常规解剖显露并直视下保护耳大神经、颈丛神经等感觉神经。对于甲状腺癌侧颈清扫术，推荐的切口包括下颈弧形切口或加用下颌下缘切口的上下颈平行切口（MacFee切口）。当然，对于治疗性颈清扫，特别是N2、N3病例，切口应首先考虑最佳的术野暴露，宽蒂矩形切口能够更好地暴露术野，有利于颈清扫的彻底性。

6．择区性清扫作为N0病例的治疗的一部分主要作用在于准确分期，对于N1病例也可以起到治疗作用。

五、总结

头颈鳞癌的颈部淋巴结转移状况的评价应结合体检和影像学检查综合判断。N0头颈鳞癌的颈部处理是一个两难的命题，目前主张个性化治疗模式，结合肿瘤生物学行为、患者一般情况及合并症决定是否行颈清扫。除少数手术耐受力差的cT1-2N0患者或者隐匿性淋巴结转移率很低的声门型喉癌cT1-2患者可以考虑采取“wait and watch”策略外，目前N0病例的主流处理方法为择区性颈清扫。择区性清扫术应强调清扫到位、保护功能。前哨淋巴结活检术在头颈N0颈部中的应用有一定的发展前景，但仍需进一步研究。

（彭汉伟 许少伟） UvKr+ewwaC94cByFulGErSgdYwuTFbIkbvRkkqu+EWXB17qRhy7L2GMGsRMuGKIz