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咽旁间隙肿瘤较为少见，占头颈肿瘤的0.5%～2%。咽旁间隙由颅底一直向下延伸至舌骨水平，呈一倒椎体形，位置深在，结构复杂，发生肿瘤时不易发现，所幸的是咽旁间隙肿瘤85%以上都是良性病变，其中神经源性肿瘤是最为常见咽旁肿瘤，其次为涎腺来源肿瘤。神经源性肿瘤常累及神经包括后组颅神经Ⅸ，颅神经Ⅹ，颅神经Ⅺ和颅神经Ⅻ，交感神经链，膈神经，颈丛和臂丛神经。涎腺来源肿瘤多为发生于腮腺深叶或小涎腺的多形性腺瘤。咽旁间隙肿瘤起病时一般没有症状，多为颈侧无痛性包块来诊，或体检时发现有口咽侧或颌后区丰满，只能通过影像学检查发现肿瘤的具体位置。
1．术前行增强CT或MRI检查，可以清晰了解咽旁间隙肿瘤解剖定位，内部结构及与邻近大血管的关系。
2．腮腺深叶肿瘤一般位于茎突前间隙（图1-21），在增强CT扫描上表示出推压颈鞘向后移位；神经鞘瘤多位于茎突后间隙，一般会将颈鞘向前内侧推压移位。
3．术前超声引导细针穿刺活检，可协助术前明确诊断，帮助制定合理的处理方案。
图1-21 腮腺深叶肿瘤CT
4．手术入路仍以颈侧切口入路为首选，一般情况下不推荐经口腔入路切除咽旁肿物，若已有熟练开展经口机器人手术经验，可在保证安全的情况下谨慎实施。
5．对于咽旁间隙肿瘤主体在下颌角下方的可采用沿胸锁乳突肌前缘作斜形切口，对于咽旁间隙肿瘤主体在下颌角以上的可采用平行下颌下缘的切口。
6．手术的关键在于要先暴露颈鞘，并保护颈鞘内的重要结构，在钝性剥离咽旁肿瘤前，最好能用血管吊带绕过颈总动脉或者颈内动脉及颈内静脉，以备大出血时止血用。
7．大部分的咽旁间隙肿瘤为良性病变，有完整包膜，可以用示指由下至上，由前至后轻柔的钝性剥离；若发现肿瘤无完整包膜，其周围疏松组织消失，不排除恶性病变，应立即送冰冻病理切片。确诊为恶性时，咽旁间隙肿瘤主体又位于下颌角以上，必要的情况下可行下颌骨裂开辅助暴露，尽量在直视下完整切除肿瘤。
8．当切除腮腺深叶肿瘤，多数情况下不必行腮腺浅叶切除，一般也不会损伤面神经，故术中可以不必解剖面神经主干。
9．采用下颌下缘切口切除主体位于下颌角以上咽旁间隙肿瘤时，不必要切除颌下腺，只需将其外侧松解并向内侧牵拉。若暴露仍有困难可以切断二腹肌与茎突舌骨肌，术后再将肌肉缝合回去。
10．巨大咽旁间隙肿瘤切除后留下的术腔，要仔细止血，放置合适口径的引流管，确保引流通畅。不建议常规填塞大量碘仿纱条的止血方法，有可能会出现术后咽腔水肿，导致呼吸道狭窄，出现紧急呼吸困难。若确实需要填塞碘仿纱条止血，建议行预防性气管切开术。
11．对于较为巨大的咽旁间隙肿瘤，术后可能出现咽侧黏膜水肿，引起呼吸道狭窄，建议拔出麻醉管后放置鼻咽通气管至术后第二天，确保呼吸道通畅。
1．术前评估不充分，将动脉体瘤误诊为咽旁间隙肿瘤，术中盲目采用钝性分离，为手术带来巨大风险。
2．为了切除下颌角水平以上的咽旁间隙肿瘤，选择了下颌骨裂开暴露，明显增加损伤，延长住院日期。95%以上咽旁间隙良性肿瘤无须离断下颌骨均可经颈部切口切除，若有暴露困难，可在内镜辅助下进行暴露切除。
3．切除臂丛来源神经鞘瘤或其他运动神经来源的肿瘤，注意一定要在肿瘤的最内层包膜切除，尽量留下神经外层束膜，可以最大限度地保留运动神经功能。
4．咽旁间隙肿瘤手术切除过程中可能会遇见多组神经，如面神经、舌下神经、迷走神经、副神经和舌神经等，只要肿瘤不是来源该神经者，都应该将神经保护下来。
5．主体位于下颌角上方的咽旁间隙肿瘤，术后要特别注意其呼吸道管理，部分医生用碘仿纱条进行术后残腔填塞止血，很容易诱发咽腔黏膜急性水肿，致呼吸困难需行紧急气管切开处理。
1．由下颌角或乳突处为起点，作平行于下颌下缘的弧形切口，颈阔肌深面上下翻开皮瓣，暴露腮腺下极，颌下腺及胸锁乳突肌前缘，保护好面神经下颌缘支。
2．分离胸锁乳突肌前缘，解剖颈鞘，必要时可将颈鞘周围脂肪结缔组织和淋巴结清除出，营造一个较宽敞的手术操作空间，解剖颈鞘内结构，用血管吊带绕过颈内动脉与颈内静脉，保护之。
3．显露二腹肌后腹，在其下方寻找出舌下神经、副神经，保护之。
4．切开腮腺与颌下腺之间的致密筋膜，松解颌下腺外侧结构并将其牵拉向内侧，有助于暴露。游离二腹肌后腹和茎突舌骨肌，于正中或靠近茎突端切断进一步增大下颌区暴露范围。
5．可用食指伸入咽旁间隙一边探查一边进行钝性剥离，此时已基本可以在直视下切除咽旁间隙肿瘤，如仍有深面暴露不理想，可用内镜辅助进行切除。
6．仔细止血，缝回二腹肌和茎突舌骨肌，术腔放置合适口径的负压引流管，分层缝合伤口。
咽旁间隙肿瘤不是常见肿瘤，手术医生必须熟悉咽旁间隙解剖，术前对肿瘤要有充分的评估和准备，选择合适的手术入路。术中操作轻柔，止血彻底；术后加强呼吸道管理，可以最大限度地避免并发症的发生。
（宋明）