第五节
颈动脉体瘤的外科处理

颈动脉体瘤（carotid body tumor）是最常见起源于头颈部的副神经节瘤，是颈部罕见肿瘤。颈动脉体呈椭圆形，主要位于颈总动脉分叉部的背面，属于化学感受器，参与调节血液酸碱度、氧和二氧化碳分压。当血液酸度升高、血氧分压下降或血二氧化碳分压升高时，刺激化学感受器，引起血压上升，心率加快，呼吸加深、加快。

颈动脉体瘤多见于30～50岁的中青年，生长缓慢，绝大部分为良性。早期可以无任何症状，随着肿瘤增大而出现颈部胀痛感。或者部分患者是在体检时无意发现颈部无痛性包块然后经影像学证实，小部分患者仔细询问还会发现有副神经节瘤家族史。

一、实践技巧

1．术前检查充分了解肿瘤与动脉关系，对于外科处理颈动脉体瘤至关重要。增强CT或MRI：可以清晰显示肿瘤与颈动脉的关系，判断肿瘤是否包绕颈总、颈内及颈外动脉，以及包绕的长度，上下范围，是否侵犯颅底等。有条件可以行数字减影动脉造影与3D图像重建，可以从多个角度协助了解肿瘤与颈动脉的关系（图1-11、图1-12）。

2．严格把握手术适应证。确诊或高度怀疑颈动脉体瘤，年纪较轻，体健，全身情况好，可进入手术安排程序。对于年龄超过60岁，肿瘤生长非常缓慢，或者患者有明显的心脑血管疾病，不宜采取手术切除方案。

3．颈动脉体瘤切除手术属于出血性高风险手术，术前充分准备将有助于降低手术风险。其一，手术者须具备一定头颈肿瘤和血管外科经验；其二，根据肿瘤大小，备400～1 000 mL全血。

4．术前建议行球囊阻断实验（balloon occlusion test，BOT）评价脑缺血的耐受性，通过了解大脑侧支循环（Willis环）开放情况，以判断手术中是否可以安全切除或永久性结扎颈动脉。当BOT结果阴性，意味着患者可以安全耐受球囊阻断颈动脉超过45min，结合DSA检查明确显示大脑侧支循环已安全开放。

5．插管全麻，并由经验丰富的麻醉师主持麻醉，做好充分的脑缺血抢救准备，如：手术至肿瘤核心区建议控制降压，冰袋头部降温等等。

6．采用侧颈部胸锁乳突肌前缘切口，向上可达耳前腮腺区，向下可达肿瘤下方2～3cm，左右翻起皮瓣暴露颈鞘。

7．在探查肿瘤前应上下分离颈总动脉和颈内动脉，并用血管吊带绕过上下端动脉，已备出血时紧急止血用，并提前准备好动脉分流器，以备动脉移植时使用。

8．显露肿瘤表面，结扎，切断肿瘤滋养血管。由远离颈动脉处开始分离肿瘤，仔细、轻柔、细心地探查与颈动脉的关系。若与血管壁粘连尚可分离，尽量采用锐性分离肿瘤；若肿瘤完全包裹动脉且粘连紧密，要做出颈动脉结扎或切除的决定。

9．对于BOT实验阴性，且年龄较轻者可直接结扎颈动脉，并切除肿瘤；若BOT阳性者，应考虑行血管移植，血管移植材料可以采用大隐静脉或人工血管，在移植血管前要先完成颈动脉分流，尽量减少大脑缺血时间。

二、经验教训

1．由于现代影像技术和介入诊断技术发展迅速，暂时性球囊阻断实验可以非常准确地协助判断患者大脑缺血耐受情况，传统的体外压迫颈动脉及颈内动脉回流压测量法用于了解大脑缺血耐受情况的做法，已经不适用了。

2．颈动脉体瘤切除手术剥离至颈总动脉分叉出时，动作一定要轻柔，并提前告知麻醉师，可能会压迫颈动脉窦影响到血压和心率。颈动脉窦位于颈内动脉内膜，是压力感受器，对压力变化反应非常敏感，持续压迫颈动脉窦会导致血压下降，有心率变慢或骤停的风险。手术行至该区域用2%利多卡因进行封闭也是一个行之有效的预防方法。

3．动脉体瘤与血管粘连紧密，在剥离过程非常容易出现动脉破裂。对于较小的裂口，常规的考虑是直接缝合修补，但是这些裂口处的动脉管壁都非常脆，易撕裂成更大的裂口，一定要在远离该裂口处进行缝扎，当情况变严重时应立即行动脉结扎。

4．颈动脉体瘤一般会累及其邻近的神经结构，因此，颈动脉体瘤切除手术要细心保护各组颅神经。最常见损伤的颅神经有迷走神经、舌下神经、舌咽神经、副神经和颈交感干神经等。

5．若患者在术中行了颈动脉结扎，虽然术前BOT实验为阴性，亦应该采取积极措施进行大脑保护，术后将血压维持在正常上限，冰帽冰敷头部降温等，减少脑血管并发症的发生。

三、临床实践

1．手术采用插管全麻。

2．切口设计一般采用侧颈胸锁乳突肌前缘切口，若肿瘤已达颅底可以将就切口延伸至耳后并转向耳前腮腺区。

3．分离胸锁乳突肌前缘，解剖颈鞘，清除Ⅱ～Ⅲ区脂肪结缔组织和淋巴结，在肿瘤下方解剖颈鞘内结构，解剖出迷走神经和舌下神经，并用血管吊带绕过颈动脉与颈内静脉，保护之。

4．在剥离颈动脉体瘤主体前，应尽量结扎肿瘤的滋养血管，有助于保持术野清晰，减少出血量。

5．由于结扎颈外动脉对机体无明显影响，故可由此入路理清肿瘤边界，在尝试剥离和探查肿瘤与颈总动脉或颈内动脉的具体关系时。发现粘连紧密（图1-13），范围较大，不应勉强进行，应即刻决定结扎血管或行血管移植（图1-14至图1-20），避免动脉破裂导致生命危险。

6．若肿瘤可以完整顺利切除，伤口可常规放置引流，2～3天后拔出；若行动脉移植，引流管放置应避免横跨移植血管处，引流管的拔出可以延迟1～2天。

四、总结

颈动脉体瘤是较为罕见的头颈部肿瘤，手术风险高，特别对于老年患者。术前评估和充分准备是确保手术成功的关键。颈动脉体瘤也是一种发展非常缓慢的肿瘤，良性占了大部分，评估后若风险较大，可以观察，无须手术。

（宋明） mqkXx63e3t64gjW7Ntyv86w25wgKbZ5Q1S0OC0OhAC/JYITslMMFME8w5Xf3WEn1