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甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在喉与气管的前面和两侧。成人甲状腺重量为25～30g，呈“H”形，由较狭窄的峡部连接左右两侧腺叶。甲状腺左右两叶呈锥形，每叶分为上下两极、内外两侧面和前后两缘。甲状腺腺叶的上极较尖，伸向外上方，达甲状软骨斜线高度。甲状腺腺叶的下极较圆钝，通常达第4或第5气管环。成人甲状腺长约5cm，宽2～3cm。腺叶的内侧面与气管、喉返神经和食管毗邻，后外侧面与颈动脉鞘借疏松结缔组织毗邻，前侧面与胸锁乳突肌和带状肌毗邻。环甲肌介于甲状腺腺叶与甲状软骨板后面和环状软骨侧面之间。喉上神经外支由甲状腺上部经腺叶深面至环甲肌。腺叶的后缘钝圆，甲状旁腺常位于此缘附近。甲状腺峡部大小约1.25cm，一般位于第2～3气管环的前面，借甲状腺前筋膜和胸骨甲状肌相隔。甲状腺也可以出现锥体叶，它由甲状舌管下部发育而成，为甲状腺常见的变异。
图3-1-1 甲状腺正面观与背面观
甲状腺有两层组织被膜。内层为内被膜，又称真被膜，紧贴于甲状腺实质表面，并深入甲状腺组织中，将甲状腺分隔成大小不等的小叶，其中有丰富的血管、淋巴管。外层为甲状腺鞘，又称外被膜或假被膜，其在峡部和侧叶上方增厚成甲状腺悬韧带或Berry's韧带。两层被膜间为疏松的结缔组织，血管少，是游离甲状腺的有效途径，且不易损伤周围的重要结构。
图3-1-2 甲状腺血管
甲状腺共有3对静脉，是由甲状腺的静脉在腺外汇集而成。甲状腺上静脉自甲状腺上极走出，与甲状腺上动脉并行，注入颈内静脉或面总静脉。甲状腺下静脉自甲状腺下极走出，分别注入左、右无名静脉。甲状腺中静脉常起自甲状腺侧叶的中、下1/3交界处，直接注入颈内静脉。中静脉有的缺如，或出现几支。
图3-1-3 甲状腺侧面观
在颈中线纵行切开筋膜，将颈前带状肌分离，上至甲状软骨切迹，深及甲状腺真被膜。带状肌的分离有利于环甲空间的暴露，分离时注意保存胸骨甲状肌侧面的颈袢，它支配颈前带状肌。避免结扎切断颈前浅静脉，有利于静脉回流和减轻术后水肿。在分离真被膜时，应仔细解离，以免造成表面血管的出血影响手术操作。
甲状腺手术一般先从解剖甲状腺外缘开始，这样会使上极的处理变得比较容易和安全。用血管钳夹住甲状腺轻轻往内侧提起，使甲状腺中静脉处于紧张状态，便于结扎和切断，这样整个甲状腺腺叶除内侧部分外，已能从甲状腺床中提出，便于辨认甲状腺的上下极血管、喉返神经和甲状旁腺。甲状腺的解剖变异较多，但通常上极有1支小静脉，甲状腺中部有1～2支或3～4支静脉，而下极也常有1支静脉，均汇入颈内静脉。解离峡部上下端的筋膜，于峡部深面与气管之间分离，妥善处理止血，该部位除了有锥体叶的变异外，还有大约3%的患者会出现最下动脉的变异，手术中应加以注意。此时，甲状腺能获得满意的暴露。
喉上神经在咽中缩肌外面分为2支，外支属运动神经，伴随甲状腺上动脉后内方下行，在距侧叶上极1cm处从外弯向内侧发出支配环甲肌，环甲肌主要司声带紧张。内支属感觉神经，与喉上动脉伴行，穿甲状舌骨膜入喉，司声门以上喉黏膜的感觉。一些学者提出了喉上神经分支的类型，尤其是喉上神经外支与上极血管蒂的关系（图3-1-4）。Cernea等提出的喉上神经分布的分类有37%的神经在离上极lcm内越过血管蒂。在大的甲状腺结节患者中高达56%的喉上神经外支与上动脉和上极的关系为这一类型，推测是甲状腺组织往头侧生长所致。Friedman等在甲状腺切除术中暴露和分析了1 057侧喉上神经的情况，提出了3种变化的分类：I型为喉上神经走向下咽缩肌的表面；Ⅱa型为喉上神经穿过下咽缩肌的下部分；Ⅱb型为喉上神经穿过下咽缩肌的上部分。Friedman分类仅关注喉上神经远侧方面，而未涉及喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系。
甲状腺上动脉是颈外动脉第一级分支，向前下方在颈总动脉和喉间下行，近甲状腺上极时分前、后、内3支，分别走行于甲状腺体的前、后和峡部。其中，后支与喉上神经外支相接近，因此在远离甲状腺成束结扎甲状腺上动脉时易损伤喉上神经外支。
图3-1-4 喉上神经与甲状腺上极血管蒂关系
甲状腺上极解离时将上极向下牵引利于解剖分离。在分离甲状腺被膜与喉头之间的疏松组织和悬韧带时，尽量贴近甲状腺解剖，以免损伤喉上神经。分离时应贴近上极处理甲状腺上动脉和静脉，结扎前将血管分离清楚。当上极位置较高，显露上动脉主干有困难时，应紧贴真被膜逐一离断各分支。当处理完毕甲状腺上动脉后，腺体上中部组织变为暗紫色。Cernea等分析了100例患者喉上神经外支与甲状腺上动脉的关系，除了2例淋巴细胞性甲状腺炎外，98例中46%的患者可以清晰地辨认神经外支，41%的患者神经外支与甲状腺上动脉关系密切。故处理甲状腺上动脉时应尽量靠近腺体组织分离结扎，以免低位的喉上神经分离不清而被误扎致伤，并能较好保留上甲状旁腺的血供。
喉返神经支配喉内诸肌和管理声门区的感觉。左侧喉返神经勾绕主动脉弓，经气管、食管旁沟垂直上升，行程较长，位置较深，故喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其分支交叉。右侧喉返神经勾绕右锁骨下动脉，经气管、食管旁沟的前方向上、向内斜行，位置表浅，在甲状腺下动脉与其分支交叉。喉返神经在气管、食管旁沟发出气管支和食管支，其上行与气管、食管旁沟密切相关，并不一定在气管、食管旁沟内。
国内外学者多认为喉返神经的变异较大，首先从迷走神经干分出的部位就有不少变异，有的喉返神经分出部位很高且不绕动脉弓上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称之为喉不返神经（图3-1-5）。这种变异多发生在右侧，如认识不足，很容易造成损伤。喉返神经与甲状腺下动脉的关系也复杂多变，可归纳为以下几种类型：①喉返神经位于甲状腺下动脉前面（图3-1-6）；②喉返神经位于甲状腺下动脉后面（图3-1-7）；③喉返神经位于甲状腺下动脉分叉之间（图3-1-8）；④喉返神经与甲状腺下动脉不交叉而平行走行（图3-1-9）。手术时最易损伤喉返神经的部位是甲状腺下动脉区域、近Berry's韧带处和甲状腺下极。甲状腺背面，自喉返神经邻近甲状腺下动脉或与其分支交叉处到环状软骨下缘即喉返神经进入喉内的一侧，此所谓危险地区，操作尤其要小心，解剖分离要特别清晰。喉返神经分支处位置不一。分支处离入喉点较近，易损伤全支，声带处于中间位；分支处离入喉点较远，易损伤其前支或后支，引起声带处于外展位或内收位。为了防止该区域喉返神经的损伤，结扎甲状腺下动脉的主干要靠近颈总动脉侧，并远离甲状腺的背面，或采用囊内技术。
祖克坎德尔结节（The tubercle of Zuckerkandl）存在于所有甲状腺腺体（图3-1-10），当其增大时形成结节状的突起，喉返神经通过其裂隙，这种稳定的解剖关系受到重视，强调在术中利用它来定位喉返神经。在100例手术患者中，161侧甲状腺腺叶有41侧发现有此结节，该41侧甲状腺腺叶中有37侧能看到喉返神经位于其与甲状软骨或气管间的裂隙内。
图3-1-5 喉不返神经
图3-1-6 喉返神经位于甲状腺下动脉前
图3-1-7 喉返神经位于甲状腺下动脉后
图3-1-8 喉返神经位于甲状腺下动脉分叉之间
图3-1-9 喉返神经与甲状腺下动脉不交叉
图3-1-10 祖克坎德尔结节
将腺叶拉向内上方，分离囊壁上血管各分支并结扎。甲状腺下动脉一般位于甲状腺中部偏下后方与喉返神经交叉上行。在解离上、下甲状旁腺时注意保留背侧的血管蒂，以防局部性缺血。在喉返神经入喉平面，其经常有Berry's韧带固定于气管和环状软骨的侧方，位置恒定。在此区域有网状血管分支，一般很细，若发现有较粗的条索状组织，很可能是喉返神经，须小心辨认和分离，切不可错误地视为结缔组织粘连带或血管而随意加以离断。通常从气管表面容易将Berry's韧带和下动脉的分支解离。但在腺体周围有炎症性粘连时，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎，解离较困难，不易分辨结构。
术中也许不能保留一个或多个甲状旁腺（图3-1-11），或者因解离时未保留血管蒂致剩下一个甲状旁腺发生缺血性坏死。解决这一问题，有人主张对于甲状腺全切的患者，常规自体移植一个旁腺到同侧胸锁乳突肌内，这样可将甲状旁腺功能低下的并发症降为零。也有术中切开包膜观察动脉的血流，或应用多普勒检测。
图3-1-11 甲状旁腺的位置
（罗小宁 曾 亮）