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微创外科（minimally invasive surgery，MIS）是随当今高新技术的发展而逐步形成的一门新兴学科，通常指腔镜外科及内镜外科（endoscopic surgery）。微创外科的概念由英国泌尿外科医师Wickham于1983年首次提出；自1987年腹腔镜胆囊切除术成功开展以后，微创外科的概念才开始被广泛接受。微创外科以患者治疗后生理和心理上最大限度的康复为外科治疗的终极目标，以尽可能地减少近远期因手术带来的肉体和精神上的痛苦。 内镜技术（endoscopic technique）作为微创外科的一个重要构成部分，在医疗工作中已经获得越来越广泛的应用。20世纪90年代初以来，国内外内镜技术已广泛地应用于普外科、胸外科、妇产科、泌尿外科、小儿外科、耳鼻咽喉头颈外科等各个领域，成为临床外科治疗学的主要内容，已有超过1/3的传统外科手术被微创外科所取代。微创外科是20世纪外科手术发展史上的一个里程碑，将成为21世纪外科发展的主要方向之一。
目前，外科手术治疗甲状腺、甲状旁腺、涎腺疾病及颈部其他疾病已十分安全有效。然而，由于常规甲状腺、甲状旁腺和涎腺等手术术后颈部或面部遗留瘢痕，一定程度上影响了美观。如果将手术切口位置移至颈部以外或隐蔽的位置便可避免或减少手术瘢痕对美观的影响，应用内镜技术可以较好地解决这一问题。内镜下手术通常是在人体的自然腔隙中进行。由于颈部解剖具有明确的筋膜层，同时，颈部器官之间有疏松组织间隙分隔，这就为内镜下手术在颈部的应用提供了必要的解剖基础。
1996年，Gagner首先成功地进行了内镜下甲状旁腺切除术，开辟了内镜下手术在颈部应用的新领域。之后，Hüscher 和Yeung分别报道了成功地利用此技术进行更为复杂的单侧甲状腺叶切除术。此后，Shimizu、Ikeda、Bellantone、Miccoli等几位专家也为内镜下甲状腺手术的发展和推广做出了较大的贡献，陆续出现有关临床和基础的研究报道。随着临床上的不断探索，手术方式日益多样化，手术入路也从早期的颈部微小切口入路，即颈部三孔入路和下颈前小切口入路，发展到颈部无瘢痕入路，包括胸前乳晕入路、锁骨下入路和腋下入路，以及之后报道的胸前、腋胸、锁骨下内镜辅助、经口等入路。临床实践证明，这一内镜下甲状腺手术与传统手术相比，患者术后颈部没有手术瘢痕或仅遗留细小瘢痕，因而具有传统手术无法比拟的美观效果，且安全可行，得到了国内外同行的重视和关注。
颈部内镜下手术并不存在同腹腔、胸腔自然的操作空间，微创外科医生必须在建立有限的手术腔隙后进行手术。医生采用多种不同的方法建立手术腔隙，以获得满意的手术暴露，并尽量减少对患者生理的影响。内镜下甲状腺手术操作空间的建立方法包括气体灌注法和免注气的颈阔肌下悬吊法或颈部皮瓣提起的方法。
（1）CO 2 灌注建立手术操作空间法 腹腔镜手术中采用腹腔注入CO 2 形成气腹，从而维持手术空间。借鉴这种方法，很多颈部内镜下手术也采用向颈阔肌下间隙注入CO 2 来维持手术视野。但由于颈部解剖结构的特殊性，这种方法早期引起的手术并发症较多。Gagner和Gottlieb 等报道，不适当的CO 2 压力可能引起大范围的皮下气肿、呼吸性酸中毒、高碳酸血症、心律失常、纵隔气肿及伴有血管损伤时发生气体栓塞。对此，多数研究结果认为，手术开始时注入CO 2 的压力可达10～15mmHg，手术中以5～8mmHg的压力维持，可以减少上述并发症的发生。
文献报道应用CO 2 灌注方法建立手术操作空间的手术入路有：下颈三孔入路（最早采用）、胸前乳晕入路、腋下入路、腋胸入路、经口入路等。
（2）无注气建立手术操作空间法 为避免灌注CO 2 引起的并发症，1999年由Shimizu等采用经锁骨下分离颈阔肌皮瓣后用悬吊方法形成帐篷状的操作空间进行手术，称为锁骨下入路；Bellantone介绍无注气内镜辅助下小切口甲状腺切除术，用2～3个常规手术用小拉钩牵引开病灶侧的带状肌以暴露甲状腺。在前述的基础上，经腋下入路从腋窝至手术侧胸锁乳突肌前缘或颈前带状肌区域，于颈阔肌和胸大肌间分离皮瓣形成手术空间，并用悬吊拉钩维持手术空间，笔者发展了无注气的胸前入路和锁骨下单一切口的内镜甲状腺手术，也用悬吊拉钩维持手术空间，这三种入路避免了Shimizu颈前穿钢丝悬吊引起的创伤和颈前小切口入路遗留的颈部手术瘢痕。
此外，Yamashita等提出颌下入路和下颈侧小切口，这类手术采用常规手术器械不仅节省费用，同时也避免了灌注CO 2 引起的并发症，但是仅能处理一侧病变。
建立手术空间技术的使用，有力地推动了颈部微创外科的发展。内镜技术解决了手术入路的问题，与开放手术比较，它是小入路，有限制的充分暴露。但2D的内镜技术，也存在一定局限性。随着科技进步，近年来超高清内镜和3D内镜技术也开始应用于临床，尤其是达芬奇机器人（da Vinci System，Intuitive Surgical）在颈部微创外科的应用，标志着内镜头颈外科从2D迈入3D时代。3D内镜技术不仅提高了内镜手术视频的清晰度，还将传统外科手术的双手操作过渡到计算机辅助操作，利用微创的、准确的器械（机械臂）替代传统外科医生的双手，克服了传统手术操作时手的疲劳与颤抖，使外科手术更为精确和更加微创化。2007年经腋下免注气内镜辅助下甲状腺肿瘤的手术被首次报道，随后注气腋胸入路也被引入。国内贺青卿等最早报道了腋胸入路机器人辅助下甲状腺手术。
此外，随着内镜技术应用的延伸与拓展，近年已有内镜下颈淋巴结清扫术和涎腺（颌下腺和腮腺）、颈部囊肿等颈部其他内镜手术的报道。
（1）内镜颈淋巴结清扫术 内镜技术应用于甲状腺和旁腺良性疾病的手术治疗已无异议，对于早期甲状腺乳头状癌手术的各种入路被报道，取得了一定的经验。随之，同期处理中央区淋巴结或择区性颈淋巴结清扫术也得到发展和应用。此外，早期头颈鳞癌cN0内镜手术也有介绍。
（2）内镜颌下腺手术 传统颌下腺手术于下颌骨下缘遗留手术瘢痕，为此，Downton等学者提出了口内入路颌下腺切除术。内镜辅助下小切口颌下腺切除术也有报道，仍遗留小瘢痕。2002年Monfared等报道了内镜下经锁骨下注入CO 2 建立手术空间的颌下腺切除术，之后耳后入路和经口内镜下颌下腺手术也陆续被报道。
（3）免注气内镜下腮腺手术 为了改善传统腮腺手术采用“S”或“Y”形切口的术后美观，2000年Lim S D和2004年高力等分别报道内镜辅助耳前小切口腮腺手术。2004年笔者提出了无注气内镜寻找下颌缘支逆行解剖面神经的方法（内镜下下颌角后下小切口法）和寻找面神经总干的方法（耳垂后小切口法）。Chen M K等2007年报道的内镜腮腺手术，仅适用于腮腺尾叶肿物。内镜技术将丰富涎腺外科的新领域，为临床提供一种新术式。
（4）内镜颈部囊肿手术 适用于内镜手术治疗的颈部囊肿，如甲状舌骨囊肿、第二鳃裂囊肿、淋巴管瘤等，已有各种入路的报道。
（5）内镜辅助下耳后小切口茎突手术 可于内镜直视下首先找到茎突根部，剥离表面附着的肌肉及韧带，使茎突根体部骨骼化，再于根部截断茎突，然后由根部向尾端解离。该手术具有安全、有效、微创、美观的优点。
总之，内镜下甲状腺、甲状旁腺、涎腺、囊肿等颈部手术是一项新技术，它的美观效果较为肯定。尽管目前一些术式尚未达到真正的微创标准，临床应用也受到一定限制，但是随着基础和临床研究的深入，手术技术的不断提高，以及新设备与器械的应用，将会进一步推动内镜技术微创化和更广泛的临床应用。在发展这一技术过程中，手术医生应将手术微创化作为追求的目标，要求手术医生不仅要有丰富的传统手术经验，更要有精通的内镜下手术技能。更重要的是，颈部内镜手术的发展与推广还需要外科医生在观念上的转变，即接受微创外科这一外科学的未来发展方向。
（黄晓明）
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