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喉上神经分为内、外两支，内支是感觉纤维，入喉后主管喉内黏膜的感觉；外支是运动纤维，细小，直径约0.8mm，沿甲状腺上动脉附近下行，在胸骨甲状肌的止点深面斜行，穿行咽下缩肌的部分纤维，支配环甲肌的运动。应用手术前后频闪喉镜、声音分析等评估方法，判断喉上神经损伤发生率为5%～28%。随着喉返神经功能研究的不断深入，喉上神经功能及临床意义也逐渐明朗，损伤症状包括声音嘶哑、喘息样声音、发声疲劳、声频范围降低等音质改变，而喉上神经保护也逐渐受到外科医生重视。自2000年以来，术中喉上神经监测技术已逐渐发展成熟，可以提高喉上神经外侧支的识别率，减少解剖范围及损伤发生率。
1.甲状腺肿物位于甲状腺上极背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌。
2.甲状腺功能亢进患者，术前超声提示腺体大且内部血供丰富。
3.需行甲状腺全切除术。
4.甲状旁腺手术。
5.对音质、音调有特殊要求者，要求术中应用神经监测的。
术中喉上神经监测系统包括刺激端（刺激探针及其回路电极）以及EMG监测仪，刺激探针分为单极型和双极型，推荐使用单极Prass球头探针。
1.术前喉镜检查 所有患者术前1天进行间接喉镜、纤维喉镜或动态喉镜检查，记录声带运动状态，推荐录像记录。
2.有条件的单位可行记录患者嗓音并行嗓音分析及音域分析。
1.应用2mA刺激电流直接探测环甲肌以区别探及神经时肌肉的反应，确定监测系统工作通路的完整性（图6-2-1）。
图6-2-1 2mA刺激电流直接探测环甲肌
图6-2-2 定位喉上神经外侧支
图6-2-3 探测拟离断组织无喉上神经喉外支
2.再探测咽下缩肌与环甲肌连接处，可提示喉上神经外侧支距离咽下缩肌的深度，定位喉上神经外侧支，并通过刺激后环甲肌震颤的特征确定喉上神经外侧支走向，喉上神经外侧支可不予以显露（图6-2-2）。
3.在离断甲状腺上极血管时，探测拟离断组织如未出现环甲肌收缩，并刺激喉上神经喉外支走向，观察有无环甲肌收缩活动，确认神经功能正常后，再进行离断操作（图6-2-3）。
4.完整游离甲状腺上极后，再次用电极刺激喉上神经外侧支行径，以证实神经功能完整性（图6-2-4）。
图6-2-4 再次刺激喉上神经外侧支证实神经功能完整性
1.术前喉镜检查 所有患者术前1天进行间接喉镜、纤维喉镜或动态喉镜检查，记录声带运动状态，推荐录像记录。
2.有条件的单位可行记录患者嗓音并行嗓音分析及音域分析。
喉上神经外侧支常走行于以胸骨甲状肌为上缘，咽下缩肌及环甲肌为侧缘，甲状腺上极为下缘构成的“胸骨甲状肌与喉部三角”内（图6-2-5）。在甲状腺上动脉和甲状腺上静脉前支的内侧或背侧，可见喉上神经喉外支向内侧的喉体走行，一般距离甲状腺上极3～15mm，也有紧贴甲状腺上极或低于上极水平的。多数外科医生并没有常规识别喉上神经，而是选择避让，经验性地认为通过被膜精细操作，紧邻甲状腺上极骨骼化游离及单支钳夹切断甲状腺上极血管足以保护喉上神经免受损伤。然而，当甲状腺肿物巨大，或因各种原因导致甲状腺上极肿大影响暴露时，即使精细的解剖，若未识别喉上神经也难以避免损伤。同时不能盲目相信喉上神经外侧支位于咽下缩肌深层是相对安全的，仍有部分喉上神经外侧支会由甲状腺上极附近肌肉穿行而出，具有很高的损伤风险。术中神经监测可以起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，减少解剖范围及损伤发生率。一般建议喉上神经监测实施过程应完整包括以下步骤：首先用电极直接刺激环甲肌表面，观察环甲肌收缩形态，证明整个神经监测系统功能正常，以免假阴性的结果导致喉上神经误伤；其次，在钳夹拟切断的结构时，需通过探测组织出现环甲肌收缩现象来排除喉上神经外侧支的存在，并再次刺激喉上神经喉外支走向，观察有无环甲肌收缩活动，确认神经功能正常后，方能切断；最后，在游离甲状腺上极后，再次用电极刺激上方神经行径，以证实神经功能完整性。
图6-2-5 胸骨甲状肌与喉部三角示意图
Darr EA等的研究表明，神经监测技术在开放甲状腺手术中对喉上神经喉外支的识别率和保护率达到100%。Kim SJ 等采用神经监测技术对机器人甲状腺手术中19例喉上神经喉外支的鉴别研究发现，73.7%的喉上神经喉外支可通过神经监测定位，有助于保护患者的发声功能和嗓音质量。更大样本量及多中心的研究将为神经监测技术在喉上神经喉外支识别和保护中的应用提供更高级别的循证医学证据。
（陈仁辉）