第一节
内镜下甲状腺手术术中喉返神经监测技术

喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺手术的一种严重并发症，单侧RLN损伤引起的声音嘶哑及双侧RLN损伤引起的呼吸不畅甚至窒息等都会给患者生活造成极大的影响。据统计，甲状腺手术RLN的损伤率为 0.3%～18.9%。20世纪末，内镜技术已较广泛地应用于甲状腺外科，文献报道内镜甲状腺手术（颈前小切口、胸前、腋下、乳晕等入路）RLN损伤发生率为0.4%～4.93%。随着内镜手术的开展及应用，其适应证也在逐步拓展，手术中RLN的识别和保护显得尤为重要。

自20世纪70年代开始，学者们不断探索降低术中RLN损伤的新方法。Flisberg等首先在术中使用肌电图描记法（electromyography，EMG）来监测和识别RLN，从而更有效地降低RLN损伤率。目前，术中神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM）在临床上已得到应用，其有助于定位和识别RLN，查找损伤原因，监测RLN神经功能，从而降低永久性RLN损伤的发生率 。

一、适应证

1.甲状腺肿物位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌。

2.甲状腺功能亢进，术前超声提示腺体大且内部血供丰富者。

3.甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央区淋巴结肿大。

4.术前影像学提示有内脏转位或锁骨下动脉变异，可疑喉不返神经。

5.已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗。

6.需行甲状腺全切除术。

7.甲状旁腺手术。

8.对音质、音调有特殊要求者，要求术中应用IONM的。

二、设备

IONM监测系统可分为记录端（记录电极及其接地电极）和刺激端（刺激探针及其回路电极）以及EMG 监测仪（图6-1-1）、界面盒、抗干扰静音检测器、患者模拟器等。

针状电极和气管插管表面电极是最为典型的两种记录电极，推荐常规使用表面电极（图6-1-2）。

刺激探针分为单极型和双极型，推荐使用单极Prass 球头探针（图6-1-3）。

三、术前嗓音评估

1.术前喉镜检查（图6-1-4） 所有患者术前1天进行间接喉镜、纤维喉镜或动态喉镜检查，记录声带运动状态，推荐录像记录。

2.有条件的单位可在甲状腺术前进行嗓音的主客观分析（图6-1-5至图6-1-7）。

四、监测步骤

1.麻醉 所有患者均接受全身麻醉，气管插管采用NIM标准加强型TM气管内导管（女式导管内径6.0mm，男式导管内径7.0mm）（图6-1-8）。在保证手术麻醉平稳条件下，监测状态要求尽量减少肌松剂控制患者四肢肌的肌松状态，以减少对喉肌肌电信号的干扰。麻醉诱导给予中效非去极化肌松剂每千克体重0.05mg，术中不再追加肌松剂。

2.IONM设备连接 使用双肩皮下留置回路电极及接地电极，以避免刺伤肺脏，且距离神经及声带较近，减少信号传递干扰。插管成功后，术者指腹敲击一侧甲状软骨板，神经监测仪发出“嘟、嘟”提示音，表示电极位置良好。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电极阻抗＜2.0kΩ，阻抗差值＜1.0kΩ，回到监测界面，肌电信号基线波动在10μV左右，监测仪准备就绪。

3.获取V1信号 （手术操作以经胸前免注气内镜甲状腺手术为例）分离皮瓣后用特制拉钩提起以维持手术空间，将胸锁乳突肌与颈前带状肌分离，用血管拉钩将胸锁乳突肌往外侧牵拉，显露颈动脉鞘后，不打开颈动脉鞘，经胸前切口置入球形探针，在甲状腺下极水平颈动脉鞘稍外侧应用2.0mA 刺激电流间接刺激迷走神经获得V1信号并记录（图6-1-9）。

4.获取R1信号 应用1.0mA刺激电流在甲状腺下动脉周围RLN走行区进行探测，刺激获得肌电信号R1并记录（图6-1-10）。

5.获取R2信号 解剖喉返神经并用超声刀离断甲状腺下动脉各终末分支，切除病变侧腺叶后，应用1.0mA刺激电流刺激暴露部最近端获得R2信号并记录（图6-1-11）。

6.获取V2信号 充分止血后在甲状腺下极水平颈动脉鞘稍外侧应用2.0mA刺激电流间接刺激迷走神经获得V2信号并记录（图6-1-12）。

7.确定无信号丢失 ①R2、V2明显低于R1、V1（＞50%）；②刺激时无信号或＜100μV；③探测神经时，喉镜观察声带运动受限或固定后，拍照记录喉返神经的视觉完整性。

五、术后嗓音评估

1.术前喉镜检查 所有患者术前1天进行间接喉镜、纤维喉镜或动态喉镜检查，记录声带运动状态，推荐录像记录。

2.有条件的单位可行记录患者嗓音并行嗓音分析。

六、术中神经监测常见故障原因及解决方案

术中神经监测可能出现故障，如电极阻抗过大导致电流干扰，电极接触不好导致监测信号时好时坏等，需要及时鉴别处理。一般常见故障原因及解决方案见表6-1-1。

七、评价

IONM可提供肌电图波及声音提示，有助于在术中识别喉返神经并预警非返性喉返神经，验证喉返神经功能的完整性。该技术在开放甲状腺手术中的应用已逐渐成熟。目前国内外学者均推荐采用标准化的IONM的操作程序。即在解离甲状腺前先探测同侧的迷走神经获得V1信号，在气管食管沟或甲状腺下动脉附近准备寻找喉返神经时，需探测到R1信号后再进行解剖，完全解剖喉返神经切除同侧腺叶后需探测喉返神经最近端的R2信号，确定喉返神经的完整性，最后在结束手术前探测同侧迷走神经获得V2信号，如R2信号相比R1信号无变化，V2信号相比V1信号无变化，则提示喉返神经功能良好，确定信号无丢失后方可结束手术。研究表明应用标准化IONM操作程序比未应用标准化IONM操作程序多识别11.2%的神经分支（ P ＜0.01），比应用手术放大镜识别准确性提高约10%，显著降低暂时性喉返神经损伤率（2.0% vs 4.9%， P =0.01）。在内镜手术中，在Miccoli术式，术中喉返神经监测流程可参照开放手术标准化IONM操作程序应用，对于非注气经胸前或腋下入路内镜下甲状腺手术，神经探针可经胸前或腋下切口进入来实现IONM的操作，而对于胸前乳晕或全乳晕入路的注气内镜下甲状腺手术，需经颈前皮肤穿刺引入神经探针进行操作。

内镜下甲状腺手术喉返神经损伤的原因包括牵拉伤、挫伤等，这些损伤发生时喉返神经的视觉完整性往往是正常的。研究表明，牵拉是导致喉返神经损伤的主要原因，Wu CW等的研究认为，在进行实时监测的时候，如发现神经信号丢失超过50%，则可能出现不可逆的损伤，因此在术中进行IONM时，必须注意远端信号的改变，一旦发现信号丢失超过50%，需暂停手术查找原因，待信号恢复后再行手术，且喉返神经被牵拉超过一定时间后，可能发生不可逆的损伤，因此如在术中及时发现，可避免喉返神经出现永久性损伤。此外，使用超声刀产生的热能也可引起喉返神经损伤，Wu CW等的研究认为超声刀刀头距离神经需超过1mm，且刀头使用后及时冷却可有效避免喉返神经热损伤。借助IONM技术，可以定位喉返神经，避免操作距离过近导致的热损伤，同时通过手术操作过程中出现的信号减弱或丢失来实时评估喉返神经的功能，从而避免牵拉所导致的损伤。

喉返神经的喉外分支并不少见（图6-1-13），发生率可达22%～64%，术中辨别神经分支可避免术后声带麻痹。如果外科医师没有认识到喉返神经分支的重要性，未显露的内支或外支就有可能发生医源性损伤。若患者的神经有分支，而仅显露一个分支，未做全程显露，就可能导致其他分支损伤。神经监测技术可有效分辨喉返神经各分支，如术中监测发现喉返神经信号突然下降，排除损伤的因素外则需注意是否存在喉返神经分支，并鉴别运动支和感觉支，可在信号最强处仔细解剖予以寻找，可完整保留喉返神经各分支。

喉不返神经国内外文献报道的发生率为0.14%～1.00%，常见于右侧，其原因与动脉血管解剖不对称相关，所以左侧喉不返神经主要出现于内脏转位患者。喉不返神经分为3型：Ⅰ型发出点位于喉与气管连接平面，走行与甲状腺上极血管平行；ⅡA型发出点相当于甲状腺峡部平面，横行入喉；ⅡB型（图6-1-14）走行类似喉返神经，下行勾绕甲状腺下动脉主干或分支再上行入喉。临床以ⅡA型最为常见。无喉返神经监测的甲状腺手术中，喉返神经识别主要依靠人体解剖标志，临床上识别较困难，在应用喉返神经监测时，可出现右侧V1潜伏期缩短的征象，因此，对于V1信号潜伏期缩短，应对V信号进行分析，并探测甲状软骨上缘水平（A点）及甲状腺下极水平（B点）V1信号，如A点有V1信号，B点无V1信号，则考虑为喉不返神经可能性大。

由于气管插管移位、连接失效、探测术区有液体等原因，IONM可能出现假性信号丢失，因此在应用IONM前，必须对手术团队进行相关的培训，掌握气管插管、线路连接以及标准化监测操作流程，减少故障的发生，也有助于及时甄别假性信号。目前已可实现喉返神经实时监测，方便术者在手术过程中及时了解喉返神经的状态，如术中神经有无受牵拉过度等，而带有实时监测功能的手术设备（图6-1-15）的开发将进一步提高喉返神经监测的精准度。

（梁发雅） 1I4g4D0KDD4BGAry+xdIS0SBaztP/ibZBumAUXymZ1TFkb4il7B3hQj79Q/wbaOf