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1.切口 胸前入路可分为胸乳入路和完全乳晕入路。对于胸乳入路，两侧切口长约6mm，分别位于左、右乳晕边缘（左侧10～11点位置，右侧1～2点位置），中间切口长12mm，位于两乳头连线中点偏右。对于完全乳晕入路，左侧6mm切口同胸乳入路，右侧6mm切口位于11～12点位置，中间12mm切口位于右乳晕2～4点位置。
2.注射膨胀液 12mm切口完成后，为避免直接应用器械钝性分离皮下组织导致层次混乱和皮下出血，需要向皮下组织与肌筋膜之间的间隙注入膨胀液。膨胀液的配制采用生理盐水500mL加入10%肾上腺素10mL，然后取70mL肾上腺素稀释液与30mL罗哌卡因（225mg）混合备用。采用专用注水针连接50mL针筒，从12mm切口处向皮下注射膨胀液，边注水边进针，注水范围不超过胸骨上缘。膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少术中皮下隧道出血，而膨胀液中的罗哌卡因可有效地降低术后疼痛程度。需要注意，为了减少后续能量器械操作过程中产生过多雾气，需要在置入主Trocar前，及时用纱布卷将膨胀液自切口挤出。
3.皮下分离 在注射膨胀液建立的腔隙中，采用专用可视皮下分离器在皮下组织与肌筋膜之间进一步分离皮下空间。从12mm切口置入可视皮下分离器，在直视下向右侧胸锁关节方向推进（全乳晕入路对准胸骨角），然后将分离器退至胸骨角位置，对准左侧胸锁关节再次进行分离。采用可视分离器的好处是可以严格把握分离层次，避免层次过浅引起皮肤损伤或过深引起出血。
4.置入Trocar 从12mm切口置入10mm Trocar，CO 2 调整至流量3L/min，压力3mmHg（1mmHg=0.133kPa），导入内镜后可以看见两个“鼻孔”状隧道，然后用纹氏血管钳撑开左侧6mm切口皮下组织，以5mm带芯Trocar向右侧胸锁关节方向进行穿刺，穿刺层次为皮下组织和乳腺组织之间的潜在间隙，进而导入电凝钩，进一步分离皮下组织，CO 2 逐渐调整至流量6L/min，压力6～8mmHg。同法置入右侧5mm Trocar，穿刺方向对准左侧胸锁关节（全乳晕入路穿刺方向应与主Trocar方向平行），左手持腔镜吸引器撑开皮瓣，右手使用电凝钩继续分离皮下组织，显露胸锁乳突肌。
使用超声刀游离颈前区皮瓣。建腔范围上至甲状软骨上缘，下至胸骨角，外至胸锁乳突肌外缘。初学者分离皮瓣应遵循“宁深勿浅”原则，分离深度达肌筋膜，并完整保留肌筋膜，达到“上黄（脂肪）下红（肌肉）”的效果。
5.空间的维持 一般采用充气法或混合空间法，对于有合并呼吸循环障碍和高龄等外科高危因素的患者可选用免充气法。
充气法通过CO 2 维持手术空间。手术中CO 2 的充气压越高，空间维持就越好，视野也越好。然而，CO 2 压力高于10mmHg时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等并发症，因此有学者建议将CO 2 压力控制在6～8mmHg以减少相关并发症的发生，但相应的，手术视野会受到一定限制。
混合空间法采用CO 2 和甲状腺专用拉钩显露手术野。CO 2 压力调至6mmHg，拉钩可以用2～4个，按照手术需要调整拉钩位置。
1.切口 于锁骨下缘至少3～5cm，切口内侧距胸正中线5～8cm，切口由内往外切开皮肤及颈阔肌，切口长度为3～4cm。或在前胸壁锁骨中线，锁骨下缘至少两横指处做长3～4cm的斜切口，切开皮肤皮下；若有皮肤皱褶可将切口取在此处。
2.内镜下分离皮瓣与建立手术空间 从手术切口置入主要的操作器械，如置入拉钩或悬吊装置和直径5mm或10mm的0°或30°内镜，长度24cm。用电刀或电钩锐性分离颈阔肌皮瓣，自切口向甲状腺方向向上、向内分离，上达环状软骨上缘或甲状软骨水平，内侧超越胸锁乳突肌内缘，或近颈白线，外侧以切口外侧与甲状软骨板中下连线为界，应注意解剖层次，仔细解离。最后，在颈前带状肌深面通过拉钩或悬吊系统牵拉颈阔肌皮瓣建立起手术空间。
（王 平 黄晓明）
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