下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
内镜下甲状腺手术并不存在同腹腔和胸腔相似的、自然的操作空间，微创外科医生必须先建立有限的手术腔隙后进行手术。为此，内镜下甲状腺手术操作空间的建立方法包括气体灌注法和无注气的颈阔肌下悬吊法及颈部皮瓣提起的方法。
应用该方法建立手术操作空间的手术进路包括：下颈三孔入路，胸前乳晕入路，腋下入路等。
1.下颈三孔入路 首先在胸骨上缘做12～15mm的切口，经此切口置入内镜；另外，于双侧胸锁乳突肌下部前缘做两个5mm的切口，用于置入手术器械。注气此法入路短，操作较方便，但颈部留有3个小切口，美容效果欠佳。目前已罕有报道。
2.胸前乳晕入路 采用15mm的切口位于肿物所在侧的胸骨旁线与双乳头连线交界处，另外两个切口则分别位于双侧乳晕的上缘，置内镜操作器械。术后，患者穿着内衣就可以将3个手术瘢痕完全遮盖。此种入路方法的优点是切口远离颈部，可进行双侧甲状腺手术，美观效果最佳。缺点是路径远，手术时间长，操作复杂，剥离范围较大，且甲状腺上极肿物切除比较困难。
3.腋下入路 将患侧上肢抬起至锁骨水平，暴露腋窝，在腋窝前缘做30～50mm切口，沿胸大肌浅层颈阔肌之下解离至甲状腺，经此灌注CO 2 和放置内镜；另在此切口下方做两孔置内镜操作器械。此种入路方法的优点是切口隐蔽；缺点是路径远，仅能处理一侧甲状腺叶。
4.腋胸入路 是将胸前乳晕入路和腋下入路两者结合，在胸前和腋下各取一切口进行手术。
由于向颈阔肌下间隙注入CO 2 来维持手术空间的方法始终有可能引起严重的并发症，一些学者采用无注气的技术如悬挂装置提起颈阔肌进行内镜下甲状腺手术，以避免灌注CO 2 气体引起的并发症。
1.锁骨下入路 在患侧的锁骨下做第一切口10～15mm（要求能被通常的衣领遮盖），用于置入超声刀，再在对侧锁骨下和患侧的侧颈部做两个5～10mm的切口，分别放置内镜和抓钳。皮瓣悬吊方法则是在分离好颈阔肌下间隙后，自颈前区中部皮下层插入两根直径1.2cm的基尔西纳钢丝（Kirschner wire），再将钢丝两端悬挂在固定于手术床上的一个“L”形吊臂上，从而提起颈阔肌，形成帐篷状的操作空间进行手术。该路径较短，操作尚简单，不足之处是手术后侧颈部留有一个5mm左右的瘢痕。
2.颈前小切口入路 于胸骨切迹上方1～2cm处做一个20～30mm 的水平切口，在颈阔肌下分离后纵向切开颈白线，用3个常规小拉钩牵引开病灶侧的带状肌以暴露甲状腺，从胸骨上切迹切口放入内镜，再借助内镜器械或常规手术器械进一步操作。此入路操作与常规手术入路相似，操作方便、简单，路径短，缺点是颈部遗留小瘢痕。
3.颈部无瘢痕、无注气内镜甲状腺手术入路 为了避免术后颈部遗留瘢痕，在前述的基础上，笔者发展了无注气的胸前入路或内镜辅助锁骨下入路甲状腺手术，与非注气腋下入路一样，均于颈阔肌下解离皮瓣，用悬吊拉钩维持手术空间，避免了颈前穿钢丝悬吊引起的创伤和颈前遗留手术瘢痕。
免注气术式具有以下优点：在形成清晰的颈阔肌下手术视野后，内镜下甲状腺叶切除等手术的操作步骤与传统的手术方式基本相同。多数文献的报道认为，在电视监视系统下进行内镜下手术，对甲状腺血管、喉返神经及甲状旁腺的辨认要优于传统手术，加之超声刀的使用，使手术安全有效。