第二节
局部麻醉或区域阻滞麻醉

局部麻醉（local anesthesia）和（或）区域阻滞麻醉（regional anesthesia）是传统颈部手术麻醉的选择之一。早在1907年，TP Dunhill就为甲亢患者在局部麻醉下实施了甲状腺手术。随着全身麻醉药物和技术的进步，全身麻醉的安全性得到大幅度提高，但部分患者和医生仍然要求选择在局部麻醉和（或）区域阻滞麻醉下完成内镜下颈部手术，是因为其具有以下的优点：①缩短了术后恢复的时间，提高手术室利用率；②减少住院时间和住院费；③术后患者相对舒适，恶心、呕吐发生率低，全身麻醉术后禁饮、禁食6h，局部麻醉术后30min 后就可少量饮水；④避免了部分患者对全身麻醉的恐惧。此外，局部麻醉和（或）区域阻滞麻醉作为全身麻醉内镜下颈部手术的术后镇痛具有良好的效果。

一、颈部内镜手术局部麻醉和（或）区域阻滞麻醉的适应证、禁忌证

颈部内镜手术局部麻醉和（或）区域阻滞麻醉主要应用于手术范围较为局限、手术时间短、患者的精神状态良好及能合作的情况。不符合区域阻滞的单纯局部麻醉以往主要被用来完成甲状腺峡部切除术，尽管在单纯局部麻醉下能完成范围更大的甲状腺切除术，但是辅以颈浅丛区域阻滞的局部麻醉更适合于深部组织的切除，并且能减少术中局部麻醉药的使用，甲状旁腺的手术也能用单纯局部麻醉完成。颈部手术的区域阻滞包括颈浅丛阻滞和颈深丛阻滞，颈浅丛神经阻滞（superficial cervical plexus block，SCPB）可以为甲状腺手术提供简单、安全和有效的镇痛，双侧颈浅丛阻滞（bilateral superficial cervical plexus block，BSCPB）可以用于单侧甲状腺切除或甲状腺全切术。一般术中只行单侧颈深丛阻滞，因为双侧颈深丛阻滞时，有可能发生双侧膈神经和喉返神经阻滞而引起呼吸抑制。颈部内镜手术局部麻醉和（或）区域阻滞麻醉一般都会辅以静脉镇静药物，达到完善的镇静、镇痛效果。国内外已有学者成功进行了颈前小切口的局部麻醉下内镜甲状腺手术。

绝对禁忌证包括：交流障碍（痴呆、语言障碍、智力障碍）；病变侵及胸骨后；淋巴结清扫术；确诊或疑似的浸润性癌变；局部麻醉药过敏者。相对禁忌证包括：病态肥胖症；幽闭恐惧症；颈部淋巴结病变；睡眠呼吸暂停综合征；颈部较短和解剖位置不清者；存在困难插管者；颈部手术史者；凝血功能障碍者；巨大甲状腺肿。

二、颈神经丛阻滞

（一）颈神经丛解剖

颈神经丛由第1～4颈神经前支组成，除第1颈神经以运动为主外，第2～4颈神经后根均为感觉神经纤维。每一神经出椎间孔后，从后方越过椎动脉和椎静脉在各自横突间连接成束至横突尖端，横突距皮肤1.3～3.2cm。靠下方的颈椎横突较浅，以第6颈椎横突尖端最易触及。颈神经离开横突尖端后分为浅支和深支，与邻近的分支相互连接成网络，即为颈神经丛。

颈神经浅丛（superficial plexus）从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜，分为颈横神经（transverse nerve of neck）、耳大神经（great auricular nerve）、枕小神经（lesser occipital nerve）、锁骨上神经（supraclavicular nerves），它们支配相对应部分的皮肤。

颈神经深丛（deep plexus）多分布于颈前及颈侧方的深部组织。膈神经是颈丛的重要分支，起自第3～5神经前支（第4颈神经前支为主），在前斜角肌外上方合成，沿前斜角肌前面下行，穿锁骨下动、静脉之间，经胸廓上口入胸腔。膈神经是混合性神经，其中运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包和横隔下面的中央部的腹膜。

（二）颈神经浅丛阻滞方法

颈神经浅丛阻滞法有一点、两点和三点阻滞法，而相同剂量的麻醉剂以三点阻滞法最有利于手术的开展和术后镇痛，这里重点介绍三点法。患者取去枕平卧位，头偏对侧，在胸锁乳突肌后缘中点做标记为穿刺点（图4-2-1）。若患者胸锁乳突肌触摸不清楚，可让患者抬头显露胸锁乳突肌，再做标记。常规消毒，选用22G或25G针由标记点垂直穿刺，缓慢进针，当针尖穿透肌膜时有落空感，回抽无血液及脑脊液，即在该点分别向乳突、锁骨和颈前方向（三个方向相互垂直）注射3～5mL局部麻醉药做局部浸润阻滞。

（三）颈神经深丛阻滞方法

颈神经深丛阻滞的方法主要有一点法（C4）、两点法（C2和C4）和三点法（C1、C2和C4）。颈神经深丛阻滞患者的体位同浅丛阻滞，C4横突正处于胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交叉点附近，C2横突位于乳突尖后下1～1.5cm处，C3横突则处于C2横突、C4横突连线中点。常规消毒，选用22G或25G针由标记点垂直穿刺，缓慢进针，当针尖抵达颈椎横突，回抽无血液及脑脊液，即在该点注射局部麻醉药做局部浸润阻滞。一点法一次性注入局部麻醉药10～15mL，两点法和三点法每点注入局部麻醉药3～5mL。

（四）常用局部麻醉药

颈神经丛阻滞常用的局部麻醉药见表4-2-1，总剂量不能超过局部麻醉药的一次最大剂量。

（五）常用镇静药物

术中可以根据患者的病情和麻醉医生对镇静药物的熟悉情况，辅以异丙酚、咪唑安定或右美托咪定镇静，使患者安全、舒适地度过围手术期。高选择性α ₂ 肾上腺素能受体激动剂右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，且副作用少而轻，尤其是清醒镇静效应且无呼吸抑制的特性在内镜下颈部手术的临床实践中显示出优越性和应用价值，首剂10min内给予1μg/kg的右美托咪定后，以每小时0.2～0.7μg/kg维持，具有减轻患者的应激反应及抑制术中血糖、皮质醇升高的作用。

三、并发症

（一）药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔

原因：进针过深；进针后偏内向后；注射中针头固定欠佳。

预防：使用短针，进针勿深。注射前回抽，注药2～3mL后观察有无呼吸困难再注射余下的药液。出现呼吸和循环抑制时，行心肺复苏。

（二）局部麻醉药毒性反应

原因：局部麻醉药误入血管；局部麻醉药过量；局部麻醉药吸收过快。

预防：推注局部麻醉药之前需回抽；药物不可过量，两种局部麻醉药合用时，应把各自的毒性加在一起或是折算成一种计算剂量；局部麻醉药中加入1∶200 000的肾上腺素。

（三）膈神经阻滞

原因：多发生在颈神经深丛阻滞时，局部麻醉药浓度过高，阻滞范围过广。

防治：注意局部麻醉药浓度，出现胸闷和呼吸困难时，给予吸氧能缓解，呼吸抑制时，行机械通气。

（四）喉返神经阻滞

原因：进针太深，注射压力太大阻滞了迷走神经。

防治：患者会发生声音嘶哑或失声，甚至出现呼吸困难。单侧喉返神经阻滞者临床症状多在0.5～1h内缓解。

（五）霍纳综合征（Horner's syndrome）

原因：颈交感神经节被阻滞。

防治：患者眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、面部发红及无汗。药物半衰期过后症状可以自行消失。 /pHhiEXtgUXcb/cpCVdJEhWC93s0HOcIhHZgvZ1bk59pjOa03/UUcyAxI4qHgQ6d