第五节
内镜下颌下腺的解剖

一、颌下腺的定位和解剖层次

颌下区（submandibular region，SMR）位于下颌骨下缘及二腹肌前、后腹之间，内含颌下腺及其周围的血管、神经和淋巴结。颌下腺（submandibular gland，SMG）占据颌下区的大部分，上极为下颌骨内面的颌下腺窝，下极越过二腹肌中间腱（intermediate tendon of digastric muscle，ITDM），后部借茎突下颌韧带与腮腺分隔，前部借二腹肌前腹与颏下区相通，深面为下颌舌骨肌（mylohyoid muscle，MHM）、舌骨舌肌（hyoglossus muscle，HLM）、茎突舌肌（styloglossus muscle，SGM）、茎突舌骨肌（stylohyoid muscle，SHM）及二腹肌后腹（posterior belly of digastric muscle，PBDM）。其中，下颌舌骨肌后缘将颌下腺分为深浅两部。颌下区浅层解剖层次由浅入深依次为皮肤、皮下组织、颈浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层（颌下腺鞘）、颌下腺。

二、面神经下颌缘支的定位、走行及毗邻

（一）面神经下颌缘支（marginal mandibular branches，MMB）的走行及层次

面神经下颌缘支由面神经颈面干分出，发自下颌角与耳垂连线中点处，跨过下颌角后上方的下颌后静脉（retromandibular vein，RMV）浅面行向前下，经腮腺前缘或前下缘穿出（图3-5-1），走行在颌颈部颈深筋膜浅层（咬肌筋膜）的深面，大致平行下颌骨下缘的方向弓形向前。在咬肌前方，与面动脉和面静脉交叉后，穿出咬肌筋膜转向前上方，发出深、浅分支，浅支支配浅面的颈阔肌，深支分布于降口角肌、降下唇肌和颏肌等。

（二）面神经下颌缘支与下颌骨下缘的关系

根据笔者的解剖观测，下颌缘支出腮腺后与下颌骨下缘的位置关系可分为3种：①66.7%（20/30侧）大致平行于下颌骨下缘之上，距下颌骨下缘（7.21±0.50）mm，在咬肌前缘几乎平行于面动脉交叉（图3-5-2）；②23.3%（7/30侧）大致平行于下颌骨下缘，在咬肌前缘斜向上与面动脉交叉（图3-5-3）；③10％（3/30侧）呈弓状行走于下颌骨下缘以下，距下颌骨下缘（9.43±0.32）mm，在咬肌前缘斜向上与面动脉交叉（图3-5-4）。

（三）面动脉（facial artery，FA）的定位、走行及毗邻

面动脉平下颌角高度，单独或与舌动脉干共起自颈外动脉的前壁，经二腹肌后腹、茎突舌骨肌和舌下神经深面，至颌下区，继而转向前下方，穿入或经颌下腺后上方的面动脉沟，出颌下腺鞘，在咬肌前缘下角处钩绕下颌骨下缘转至面部。根据我们的解剖观测，在咬肌前下角处，面神经下颌缘支均与面动脉形成交叉关系，面动脉与面神经下颌缘支交叉点至下颌角距离为（29.86±2.77）mm（图3-5-3）。

面动脉均行经颌下腺后上方的面动脉沟，沿途发出颌下腺滋养支（图3-5-3）。未发现面动脉穿经颌下腺实质或行经颌下腺表面。

（四）面静脉（facial vein，FV）的定位、走行及毗邻

面静脉起自眼内眦处的内眦静脉，在咬肌前缘下角处，循面动脉后外侧，越过下颌骨下缘进入颌下区，经颌下腺表面或后缘、二腹肌后腹及茎突舌骨肌的浅面，在下颌角下方，多数与下颌后静脉的前支汇合成面总静脉注入颈内静脉。根据我们的解剖观测，在下颌骨下缘咬肌前下角附近，面神经下颌缘支跨越面静脉浅面，其交叉点至下颌角距离为（25.71±3.32）mm（图3-5-3）。

（五）舌下神经（hypoglossal nerve，HGN）、舌神经（lingual nerve，LN）和颌下腺导管（Wharton's duct，WD）的定位、走行及毗邻（图3-5-5）

舌下神经出颅后走行于颈内动脉和颈内静脉之间，在枕动脉起始处，勾绕颈外动脉向前行至舌骨大角上方，经茎突舌骨肌、二腹肌后腹和舌下神经深面进入颌下区，行经舌骨舌肌的浅面，在该肌前缘和颏舌肌之间进入舌体。

舌神经发自三叉神经的下颌神经，在颌下区内，先深藏于下颌骨内侧与舌骨舌肌之间，前行后，位于舌骨舌肌与下颌舌骨肌之间。在舌骨舌肌浅面，舌神经与颌下腺导管呈螺旋形交叉，先绕过其外侧至其下方，再至其内侧，与舌深动脉伴行走向前上，终于舌尖。

颌下腺导管发自颌下腺深部内面的前上方，走行在下颌骨内侧与舌骨舌肌、颏舌肌之间，与舌下腺大导管共同开口于舌下肉阜。在舌骨舌肌浅面与颌下腺之间，自上而下，依次横行排列有舌神经、下颌下神经节、颌下腺导管、舌下神经及其伴行静脉（图3-5-5）。