第四节
内镜下腮腺的解剖

一、腮腺区的定位及解剖层次 （图3-4-1）

（一）腮腺（parotid gland，PG）

腮腺位于面侧部，表面略似倒立的锥形体，底在上、尖朝下，腺体上为颧弓，前缘覆盖于咬肌，下界为下颌骨的下缘和二腹肌后腹的上缘，后上界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腺体的内侧部分形态不规则，前方伸至下颌升支和翼内肌内侧，可达咽旁间隙；后方伸至胸锁乳突肌的内面和二腹肌后腹表面；上方可延至下颌关节窝的后部。

腮腺区浅层的解剖层次由浅入深依次为皮肤、皮下脂肪、表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、颈阔肌、SMAS下脂肪组织、腮腺咬肌筋膜（颈深筋膜浅层）、腮腺。

（二）颈阔肌（platysma muscle，PM）

颈阔肌是宽阔薄片状皮肌，起自锁骨下方胸前部的皮下组织内，肌纤维向上越过锁骨，覆盖颈前外侧部，到达下颌骨下缘。前部纤维止于下颌骨体下缘；中部纤维越过下颌骨下缘后，经面动脉和面静脉浅面，走向口角，与口角周围的表情肌融合；后部纤维越过下颌骨，继续向前上延伸，形成面颈部的表浅肌肉腱膜系统。颈阔肌后部纤维的后缘大致位于下颌角靠后约2cm与胸锁乳突肌后缘中点连线处。

（三）表浅肌肉腱膜系统

SMAS大致以下颌角与眉外端连线为界，分为上、下两部。下部为肌性部，含有肌纤维，是颈阔肌的直接延续，覆盖腮腺下部和咬肌表面；上部为膜性部，仅为一层薄膜，不含肌性成分，覆盖腮腺上部、胸锁乳突肌上部。SMAS浅面有脂肪组织与皮肤相隔。在腮腺区，SMAS深面与腮腺咬肌筋膜紧密相贴；在耳后发际区，SMAS与胸锁乳突肌表面的颈深筋膜浅层融合，难以钝性分离；在咬肌区SMAS与咬肌筋膜含有疏松结缔组织，易于分离。

（四）腮腺咬肌筋膜（parotidomassteric fascia，PMF）

由颈深筋膜浅层（封套筋膜）向上越过下颌骨下缘延续而成。其分浅、深两面包裹腮腺，形成腮腺鞘，并在腮腺边缘融合，向前延伸至咬肌表面，即为咬肌筋膜，包裹其深面的腮腺导管、面神经分支等；向后紧贴胸锁乳突肌上部表面、乳突和外耳道软骨；向上附着于颧弓下缘。

二、 面神经重要解剖结构的走行、定位和毗邻

（一）面神经总干（facial nerve trunk，FNT）的走行、定位和毗邻（图3-4-2）

面神经总干为位于茎乳孔至面神经总干分叉处的一段面神经。面神经出茎乳孔时，初始位于茎突与乳突之间，继而向前外下，经茎突根部的浅面、外耳道软骨与二腹肌后腹之间，进入腮腺峡部。面神经在下颌升支全长的中点或上方，发出干和分支。面神经分叉类型以两干型居多，分颞面干和颈面干。根据我们的解剖观测，面神经总干分叉处与乳突尖距离为（19.1±3.10）mm，与下颌角距离为（39.49±5.78）mm。

（二）动脉及其分支

下颌后静脉在腺体的后面相当于下颌支中、下1/3交界处进入腮腺，耳后动脉（posterior auricular artery，PAA）在二腹肌后腹上方从颈外动脉后壁发出，在腮腺内沿茎突舌骨肌上缘行向后上，其分支跨过面神经总干的浅面至乳突与外耳道软骨之间的沟内，发出乳突支和耳支。颞浅动脉和颌内动脉在下颌支髁颈的高度由颈外动脉分出，前者分出小支至腮腺，并发出面横动脉，然后上行颈颧弓根部至颞区；后者离开腮腺像前内侧走行于面深部。

（三）静脉及其分支

颞浅静脉和颌内静脉与动脉伴行，在腮腺内汇合成面后静脉，向下出腮腺下极，分成前、后两支：前支与面后静脉合为面总静脉，后支与耳后静脉合为颈外静脉。面神经下颌缘支在腮腺下极跨越面后静脉。

（四）内镜下面神经解剖和辨认的方法

与传统术式一睹全貌的暴露视野不同，由于操作腔室狭小和内镜的二维视野等不足，内镜下面神经的辨认方法在熟悉传统解剖结构的同时，尚需熟悉面神经的区域毗邻和解剖参数。

内镜下面神经解剖可采用逆行法和顺行法。逆行法：一般采用面神经下颌缘支解剖法，在下颌角前上1.5cm范围内解剖面神经下颌缘支，或循面后静脉向上寻找面神经下颌缘支，并逆行追溯至面神经总干。顺行法：于乳突尖、二腹肌后腹及外耳道软骨交汇界处，外耳道软骨三角脊的深面约1cm处解剖、辨认面神经总干，追溯、辨认颈面神经干、颞面神经干和各分支。 TaZeVfkAhPtsSsA1zyA8KFDc1r/QfMglAPwOrA4Vwt6fooDAbZwUP8AI+12YDh7W