第三节
内镜下甲状旁腺的解剖

甲状旁腺功能减退是甲状腺外科最常见、最严重的并发症之一，临床上表现为低钙血症。暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为6.9％～46％，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为0.4％～68％。大部分患者需要长期补充钙剂和维生素D ₃ ，这不仅给患者带来心理和生理上的痛苦，也给术者带来巨大的工作压力与心理阴影。因此，甲状腺外科既要强调“喉返神经保护”，更应重视“甲状旁腺血供及功能的保护”。

一、甲状旁腺的生理功能

甲状旁腺分泌的甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）是调节人体钙、磷平衡，维持正常血钙浓度的主要激素。PTH通过对骨、肾及肠的代谢影响，实现升高血钙、降低血磷等作用。甲状旁腺功能减退，可导致血钙下降，造成肌肉低钙性抽搐，甚至危及性命。甲状旁腺功能亢进，可导致骨质疏松，出现骨骼畸形和骨折等。

二、甲状旁腺的应用解剖

（一）形态

正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，棕黄色，质软，长5～6mm，宽3～4mm，厚2mm，重30～45mg。

（二）数目（图3-3-1）

80％的个体有4个甲状旁腺，上、下各两枚。

（三）位置

根据甲状旁腺的胚胎学起源，纵向而言，甲状旁腺可能停留于口底至胸腔和第三、第四咽囊下降途径中的任何部位。横向而言，甲状旁腺可驻足于咽壁至甲状腺背外侧任何部位。从解剖横切面看，上甲状旁腺位于甲状腺背面的前方，而下甲状旁腺位于后方。大多数甲状旁腺位于甲状腺背侧面真、假包膜之间，上甲状旁腺（80％）位置较恒定，位于甲状腺腺叶背侧上、中1/3交界处，相当于环状软骨下缘平面，靠近食管后外侧缘；下甲状旁腺位置变换较多，多位于甲状腺下极附近，喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心、直径2cm的区域。Wang等解剖160具尸体和645个正常的成人甲状旁腺，在312枚上甲状旁腺中，有77％位于环甲关节后方，大部分旁腺紧邻喉返神经，被喉返神经、邻近血管丛、脂肪组织掩盖；22％隐藏在甲状腺上极的后方，甲状腺外科被膜的外侧，滋养血管束来源于甲状腺；1％位于下咽与上段食管连线之间的后方，为脂肪组织包埋。下甲状旁腺比上甲状旁腺分布更广泛，均衡地分布在甲状腺下极和胸腺之间，42%位于甲状腺下极的前方或侧后方，被血管覆盖或隐藏于甲状腺皱褶内；39％位于下颈胸腺舌叶内（从甲状腺下极延伸到纵隔胸腺）；2%隐藏在胸骨切迹下方3～4cm的纵隔胸腺内；15%分布于甲状腺下极侧方的脂肪组织内；2％异位，其中3枚位于主动脉分叉上方，甲状腺上极旁开2～3cm处，其他3枚位于甲状腺中部颈鞘之外，伴随胸腺残留。

（四）血供（图3-3-2）

80％以上的甲状旁腺血供来自甲状腺下动脉，少数来自甲状腺上动脉或甲状腺上、下动脉的吻合支。其中，上甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺上动脉后支、甲状腺下动脉上行支；个别直接来自甲状腺的血供；也可以来源于甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管、纵隔等处的动脉。下甲状旁腺血供通常来自甲状腺下动脉。甲状旁腺动脉多在进入甲状腺前发出，因此，如果结扎甲状腺下动脉主干，甲状旁腺极可能出现缺血，这是术后暂时性甲状旁腺功能低下的解剖学原因。程若川等在259例甲状腺手术中，确切显露61枚上甲状旁腺的血管，其中42枚（68.85％）血供来自甲状腺下动脉上行支；14枚（22.95％）血供来自甲状腺上动脉分支；5枚（8.20％）血供来自甲状腺表面的血管分支。确切显露128枚下甲状旁腺血管，其中103枚（80.47％）的血供来自甲状腺下动脉或最下动脉的分支。

（五）分型

朱精强等根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为 A、B两型（图3-3-3）。A型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密，相对较难原位保留。A型又分为A1、A2、A3 3个亚型。A1型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴（图3-3-3a）；A2型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是位于甲状腺固有被膜外（图3-3-3b）；A3型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内，与A2型的区别是在甲状腺固有被膜内。B型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，比较容易原位保留。B型也分为3个亚型。B1型，甲状腺周围型，即除了B2、B3型的所有B型；B2型，胸腺内型，即甲状旁腺位于胸腺内；B3型，由胸腺或纵隔的血管供血者。从理论上讲，B型比A型更容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型不可能原位保留。

三、甲状旁腺的损伤原因

甲状腺术后甲状旁腺功能减退的主要机制为手术损伤，损伤方式包括甲状旁腺意外切除（inadvertent parathyroidectomy，IPE）和甲状旁腺血供损伤。

甲状旁腺意外切除的可能因素：①下甲状旁腺位置解剖变异大。②活体甲状旁腺呈棕黄色，不易与小淋巴结、脂肪组织区别。③甲状腺二次手术时，因局部瘢痕、粘连，使得解剖结构难以辨认。④侵袭性或晚期甲状腺癌，甲状腺周围组织受侵。⑤甲状腺癌Ⅵ区清扫。

引起甲状旁腺血供受损的因素包括：结扎甲状旁腺血管、损伤交通吻合支、血管痉挛及栓塞坏死。血供障碍是造成术后甲状旁腺功能减退最主要的原因，约80%术后甲状旁腺功能减退由结扎甲状腺下动脉主干引起。

四、甲状旁腺的辨认

甲状旁腺术中辨认的难点在于与脂肪组织和淋巴结的鉴别。“解剖形态法”是常用的基本技巧，术者必须熟悉甲状旁腺的位置、形态、色泽、血供、变异等解剖特点。与脂肪组织相比，甲状旁腺有包膜，为棕黄色，与甲状腺分离后，甲状旁腺变成褐色，而脂肪组织颜色一般无明显变化；与淋巴结相比，甲状旁腺与甲状腺关系更密切，耐受缺血的能力较差，分离后颜色加深的变化较淋巴结明显，质地也更软。

在肉眼无法识别的情况下，可以借助其他方法。其中 “浮沉法”最为简便，即将可疑组织放入温生理盐水中，若是甲状旁腺组织，则下沉，若是脂肪颗粒（密度较低），则漂浮。如仍不能确定，可采取“术中冰冻法”，切取小部分可疑旁腺组织病理鉴别。此外，还有其他识别方法，包括术中γ探测仪（ ⁹⁹ Tcm-MIBI）、术中亚甲蓝染色镜检、光敏法、血运检测法等。王晓雷等尝试纳米碳注射标记淋巴结法，负性显影甲状旁腺（图3-3-4）。甲状腺癌手术时，应用纳米碳注射甲状腺，标记Ⅵ区淋巴结，Ⅵ区清扫时只清除黑染组织，保留未黑染组织。纳米碳注射标记淋巴结法既保证Ⅵ区清扫的彻底性，又可使甲状旁腺得以保留。

五、甲状旁腺功能保护

甲状旁腺的功能保护不能囿于旁腺组织的原位辨认，而应该充分认识到旁腺组织功能保护的重要性，以求最大限度地避免术后甲状旁腺功能减退。目前常用的方法有原位甲状旁腺血管化功能保留和甲状旁腺自体移植。

“被膜解剖法（capsular dissection）”是原位甲状旁腺血管化功能保护的核心技术。手术操作时要求紧贴甲状腺外科被膜精细解剖，逐一结扎血管，并在甲状腺侧腹区仔细辨认、保护甲状旁腺及其血供，特别保护甲状腺下动脉主干及其到甲状旁腺的分支（图3-3-5）。在此基础上，具体操作还应根据不同甲状腺术式而有所不同。

（1）甲状腺非全切（部分切除术、次全切除术）时，注意保持腺体后被膜的完整性，不要对甲状腺后被膜做过多游离，必要时保留甲状腺侧叶后部，不要刻意探查甲状旁腺。缝合残留腺体及被膜时，缝扎不宜过深，避免损伤甲状旁腺血供。

（2）甲状腺腺叶全切时，紧靠甲状腺外科被膜解剖，结扎甲状腺上动脉时，仅结扎其前、外分支，注意保留供应上甲状旁腺的后支。处理甲状腺下动脉时，只结扎其三级分支血管，注意保留供应甲状旁腺的甲状腺下动脉上行支。

（3）甲状腺癌行Ⅵ区清扫时，应注意以下问题：首先，掌握双侧Ⅵ区清扫的指征，即甲状腺癌累及双侧腺叶时需清扫双侧Ⅵ区，而甲状腺癌局限一侧腺叶仅需清扫一侧Ⅵ区，这样可以避免因过度治疗而可能带来的甲状旁腺功能减退。其次，术毕前观察保留甲状旁腺血供，如变为苍白，提示严重缺血，需行甲状旁腺自体移植；如变为黑色，提示因静脉回流障碍而淤血，需在甲状旁腺被膜上做小切口减压，避免被膜张力过大而坏死。

即便在仔细辨认和运用精细化被膜解剖的前提下，仍有一部分甲状腺二次手术和甲状腺癌Ⅵ区清扫的患者发生甲状旁腺意外切除。因此，切除的甲状腺及Ⅵ区清扫组织标本应仔细检查，可疑旁腺组织经冰冻证实，应采用“自体移植法”将剩余旁腺组织切成薄片，植入胸锁乳突肌或椎前肌内。

理论上，损伤或切除1～2枚甲状旁腺并不足以影响血钙水平，因为还有其他正常功能的旁腺可以代偿。动物实验证明，至少需要丧失半数以上的甲状旁腺，才能引起永久性甲状旁腺功能减退。几个较大样本的研究也均未发现1～2枚甲状旁腺意外切除会对血钙造成影响。原则上，至少成功原位保留或自体移植2枚甲状旁腺，才可有效预防甲状旁腺功能减退。

六、内镜下甲状旁腺的辨认和保护

内镜下甲状腺切除术中甲状旁腺的辨认和保护具有以下优势（图3-3-6）：首先，由于内镜的局部放大和充足照明，术中可以较容易地辨认甲状旁腺、血供及其毗邻结构（喉返神经和甲状腺上、下动脉），从而有利于精细化解剖和血管化功能保留。其次，超声刀良好的止血效果，减少了出血，保证了术野清晰，有助于旁腺组织辨认。

与传统手术相比，内镜甲状腺手术并不增加手术并发症。2006年Miccoli等报道了迄今为止样本量最大的833例小切口内镜辅助下甲状腺切除术，其中暂时性甲状旁腺功能减退只发生在全甲状腺切除病例，发生率为3.9％（20/510），永久性甲状旁腺功能减退的发生率仅为0.3％（2/510），明显低于传统手术。随后，在一个中低风险甲状腺乳头状癌治疗的前瞻性随机对照研究中，Miccoli等也报道颈前小切口内镜辅助下甲状腺手术和传统术式相比，术后的永久性甲状旁腺功能减退无显著性差异（前者3.5％，后者6.1％）。在两个客观评价内镜下甲状腺手术有效性和安全性的Meta分析中，内镜下甲状腺手术的并发症与传统手术相比没有显著性差异。

内镜手术甲状旁腺的成功辨认和保护，依然有赖于传统手术技巧的掌握以及内镜和超声刀的娴熟运用。需注意的问题：①在甲状腺上、下极和侧腹区解剖时，应充分利用器械切换、协调配合，以利最大程度的暴露（如以吸引器上推腺叶，用超声刀下压分离等）。②充分应用超声刀的止血和切割功能，采用“游离－凝闭－切断” 法处理甲状腺上、下动脉终末支细小血管，完成精细化被膜解剖。③尽可能减少超声刀对旁腺及其血供的热损伤，避免用超声刀头非工作面接近甲状旁腺，一般情况下控制超声刀与甲状旁腺至少3~5mm安全距离。

（罗小宁） 1KyPyzd1svMnKnmDMRqNXAIuUCHpNC1U8YO+X9I6hLxws+waeGHrk0t6E5S/DscV