第二节
内镜下甲状腺手术解剖

一、胸骨切迹小切口入路

1.建立手术空间后的解剖毗邻结构 侧面：胸锁乳突肌内侧缘；后面：带状肌及中筋膜；前面：颈阔肌；0°镜下观（图3-2-1）。

2.暴露甲状腺表面后的解剖毗邻结构 侧面：胸骨甲状肌；后面：甲状腺叶及峡部前面、环状软骨、甲状软骨和气管；前面：颈阔肌；0°镜下观（图3-2-2）。

3.显露腺叶侧缘的解剖毗邻结构 前侧面：带状肌；内侧：腺叶；后面：颈动脉鞘；30°镜下观（图3-2-3）。

4.甲状腺下极的处理 解离腺叶的下极后将其往上提起，暴露侧后面，此时解剖毗邻结构。内侧：气管；外侧：胸锁乳突肌；后面：颈动脉鞘；30°或0°镜下观（图3-2-4）。

5.暴露甲状腺上极 解离气管的前面和侧面，在中线离断甲状腺峡部，暴露上极，见Berry's韧带；30°镜下观（图3-2-5）。

6.解剖喉返神经 在甲状腺背侧气管食管沟处解离喉返神经，并注意喉返神经与甲状腺下动脉的关系（图3-2-6）。

二、胸前入路

1.暴露甲状腺表面的解剖毗邻结构 前面：颈前带状肌；内侧：气管；后外上：肩胛舌骨肌上腹；外侧：胸锁乳突肌；后面：颈动脉鞘。图3-2-7所示为暴露甲状腺的 0°镜下观。

2.显露腺叶下极的解剖毗邻结构 前面：颈前带状肌；内侧：气管；外侧：胸锁乳突肌；后面：颈动脉鞘。0°镜下观（图3-2-8）。

3.显露腺叶侧后面的解剖毗邻结构 前面：颈前带状肌；内侧：气管；后外上：肩胛舌骨肌上腹；外侧：胸锁乳突肌；后面：颈动脉鞘。30°镜下观（图3-2-9）。30°镜下观也可清楚显示喉返神经与甲状腺下动脉的关系（图3-2-10）。

4.显露上极的解剖毗邻结构 上侧：肩胛舌骨肌上腹，为手术标志；前面：颈前带状肌；外侧：胸锁乳突肌；后面：颈动脉鞘。30°或70°镜下观（图3-2-11）。

内镜下甲状腺手术有多种不同的手术入路，应依据不同的内镜下甲状腺手术入路，观察喉返神经与甲状腺、食管、气管、颈部血管的毗邻关系，提出最佳的手术途径、手术切除的方法和操作的解剖学要点。比较其他手术入路，胸骨切迹小切口入路与胸前入路这两种入路基本能反映目前文献报道的各种手术入路的解剖层次结构要点。经胸骨切迹小切口入路和胸前入路这两种入路进行甲状腺手术，能清楚地显露与手术程序相关的结构；内镜的放大作用，利于识别重要结构，减少手术并发症；充分利用颈部的自然间隙操作，可以降低手术创伤；相对腋下和乳晕入路等其他入路，其操作相对简便。

内镜下甲状腺手术喉返神经的解剖定位，防止喉返神经和甲状旁腺的损伤是极其重要的课题。笔者认为在完成了甲状腺侧后面的解离及显露或侧缘与颈动脉鞘之间的解离后，可利用30°或70°内镜下视野或侧面的视野，采用经典的解剖标志来识别喉返神经和甲状旁腺。从已知的数据和文献资料可以看出，喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，这就要求医生更要牢记相关的局部解剖特点。由于内镜的放大作用给颈部的解剖结构提供了出色的可视性，更容易鉴别神经和血管及甲状旁腺，内镜下处理甲状腺下动脉各分支变得安全有效，利于保存甲状旁腺的血供。

胸骨切迹小切口手术步骤类似于传统手术，在处理甲状腺侧后面和上极时应用30°或70°镜更利于视野。胸前入路经胸锁乳突肌的侧缘与带状肌间进行分离，使用30°或70°镜更利于将带状肌与胸锁乳突肌内侧分离，解离腺叶侧缘，显露颈动脉鞘或寻找喉返神经主干。胸前入路手术操作范围仅限于颈前肌与肩胛舌骨肌上腹和胸锁乳突肌之间，肩胛舌骨肌上腹是一个重要的解剖标志，手术深面不要越过此，否则会损伤颈内静脉。甲状软骨下角至锁骨中点或胸骨柄的距离有助于喉返神经定位，因其与喉返神经的解剖关系恒定。尽管如此，必须强调内镜下视野完全不同于裸眼视野，内镜是纵深视野，视野小，视野内结构少，到达不同部位时视野中会出现不同结构；内镜发生旋转或更换不同角度内镜时，解剖结构位置也会发生变化。这就要求头颈外科医生在掌握内镜操作技术的同时，更要熟知内镜下各部位解剖结构的特征和毗邻，学会内镜下识别各个结构，否则，会增加手术的危险性和并发症发生率。

理解喉返神经与周围结构的精确解剖极其重要。内镜下手术入路的解剖研究，为临床提供了内镜下各部位的解剖和毗邻的图解，有助于内镜下识别各种结构，保护喉返神经和甲状旁腺。

（曾 亮 罗小宁） lK66gJdq6Sy3LvPK1FCnwnXVyNl5htngVWrpLXygqzS9c8VsgPQqUrMut3IvGhUW