第五节
鼻内镜应用解剖

鼻内镜具有视角广、分辨率高及成像清晰等优点，相比纤维镜而言，可操作性较强。临床医生可在内窥镜直视辅助下对鼻腔、鼻咽病变进行诊断，还可进行组织活检及手术治疗。鼻内镜的运用可贯穿在鼻咽癌的整个诊治过程中，因此熟练掌握鼻内镜的操作尤为重要，而熟悉掌握鼻内镜下的鼻部、鼻咽解剖是熟练掌握鼻内镜操作的基础 ^[11] 。

患者在行麻醉后，取平卧位，下颌稍微上扬15°，鼻内镜进入鼻咽后依次可见到如下解剖结构。

一 鼻腔外侧壁

鼻腔外侧壁结构复杂。自上而下呈阶梯状排列着三个鼻甲，分别称为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲（图2-1）。每个鼻甲的下方有相应的鼻道，分别称为上鼻道、中鼻道和下鼻道。部分成年人还可以有最上鼻甲。一般情况下，鼻内镜下最容易看到的是下鼻甲和中鼻甲（图2-28）。

A．鼻内镜刚进入前鼻孔时所见；B．鼻内镜在鼻腔中份所见；C．鼻内镜在后鼻孔位置所见。

二 中鼻道

中鼻道内有如下结构：鼻丘、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗及窦口鼻道复合体。

鼻丘（agger nasi）：位于中鼻甲前端的前方，钩突前上方的鼻腔外侧壁上，呈小丘状隆起，内含1～4个气房，称为鼻丘气房，是额隐窝气房气化泪骨形成的，代表前组筛窦的最前端（图2-29）。

钩突（uncinate process）：为一钩状结构，内有一块薄骨片，外覆黏膜。钩突的前上部在鼻丘后下方，与筛骨连续，几乎呈矢状位，自前上向后下走行。钩突下部借鼻甲突与下鼻甲相连，后部（尾部）附着于腭骨垂直突。钩突的平均长度为14～22mm，高度约4mm（图2-30）。

筛泡（ethmoid bulla）：呈半圆形隆起状，位于中鼻甲外侧，钩突和筛漏斗的后方。筛泡平均长18mm（9～28mm），平均高5.4mm（2～13mm）。筛泡为前组筛窦中最大和最恒定的气房。

半月裂（hiatus semilunaris）：钩突与筛泡之间有一新月形裂隙，称为半月裂。半月裂向外与筛漏斗相通。半月裂如同一道门，经过这道门可以进入筛漏斗。

筛漏斗（ethmoidal infundibulum）：呈漏斗状，是一个真正的三维空间。筛漏斗的前内界是钩突，外界是筛骨纸样板（偶有上颌骨额突和泪骨参与），后界是筛泡，向内经半月裂（下半月裂）与中鼻道交通。筛漏斗的前界为盲端，前上部称为额隐窝（frontal recess）。筛漏斗宽度为2～5mm，深度取决于钩突的高度，为0.5～10mm，平均深度为5mm。

窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex）：是一个功能性实体，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗，以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，这一解剖部位是额窦、前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。窦口鼻道复合体的解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。

三 鼻中隔

鼻中隔支架主要由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨构成，此外，在鼻中隔前下部还有犁鼻软骨（图2-31）。大约39%的成年人在鼻中隔前下部有犁鼻软骨。

A．鼻中隔犁鼻软骨（白色箭头所示）；B．鼻隔板（1）、筛骨垂直板（2）、额窦（3）、犁骨（4）、蝶窦（5）、斜坡（6）、鼻骨（7）、大翼软骨内侧角（8）。

四 鼻咽腔

鼻咽（nasopharynx）是一空腔结构，向前经后鼻孔通鼻腔。在其侧壁正对下鼻甲后方，有一咽鼓管咽口，通中耳鼓室（图2-32）。在咽鼓管咽口前、上、后方有弧形的隆起，称咽鼓管圆枕（tubal torus）。咽鼓管圆枕的后方与咽后壁之间的纵形深窝称咽隐窝（pharyngeal recess），是鼻咽癌的好发部位。在鼻咽后上壁的黏膜内有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体（pharyngeal tonsil），幼儿时期较发达，6～7岁后开始萎缩，至10岁后差不多完全退化。咽扁桃体肥大者，肉眼观为桑椹样或橘瓣样，大者可堵塞后鼻孔。

左侧咽隐窝（1）、左侧咽鼓管开口（2）、左侧咽鼓管圆枕（3）、左侧下鼻甲（4）、右侧咽隐窝（5）、右侧咽鼓管开口（6）、右侧咽鼓管圆枕（7）、鼻中隔后份（8）。

（华贻军）

【参考文献】

[1] 徐恩多. 局部解剖学：第4版[M]. 北京：人民卫生出版社，1999.

[2] 张为龙，钟世镇. 临床解剖学丛书：头颈部分册[M]. 北京：人民卫生出版社，1988.

[3] 肖轼之. 耳鼻咽喉科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1989.

[4] 崔念基，卢泰祥，邓小武. 实用临床放射肿瘤学[M]. 广州：中山大学出版社，2005.

[5] 姜树学. 人体断面解剖学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.

[6]冉飞武，李 建彬，梁超前. 头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2005，14（6）：528-534.

[7] WARD-BOOTH P. Maxillofacial Surgery[M]. 2 edition. New York：Churchill Livingstone，2006.

[8]GREGOIREA V，LEVENDAG P，KIAN K A，et al. CT-based delineation of lymph node levels and related CTVsin the node-negative neck：DAHANCA，EORTC，GORTEC，NCIC，RTOG consensus guidelines[J]. Radiother Oncol，2003，69（3）：227-236.

[9] GREGOIRE V，ANG K，BUDACH W，et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors：a 2013 update. DAHANCA，EORTC，HKNPCSG，NCIC CTG，NCRI，RTOG，TROG consensus guidelines[J]. Radiotherapy and Oncology：Journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology，2014，110（1）：172-181.

[10]谭文勇，胡德胜.头颈部肿瘤颈部淋巴结分区指南：2013版更新介绍[J].肿瘤防治研究，2014，41（1）：90-3.

[11] 郭灵，林焕新. 鼻咽癌诊断治疗[M]. 广州：世界图书出版广东有限公司，2012. a4ujVYPjdYPZbMRn5FrfABf1uCTZbzLk4+/4LwFYYWvBlX/UwvUXCeNot9XqeM6i