第一章
鼻咽癌的流行病学及早筛

第一节
描述流行病学

鼻咽癌是一种起源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，具有特殊的地理和人群分布，好发于我国华南及东南亚、非洲一些国家，近年来其发病率和死亡率均呈下降趋势。

一 地理分布

鼻咽癌可见于五大洲的许多国家和地区，但世界大部分地区发病率较低，国际癌症研究中心2017年发布的《五大洲癌症发病率》第11卷（Cancer Incidence in Five Continents Volume Ⅺ，CI5Ⅺ）中预计：2018年全球会新增129 079例鼻咽癌病例，发病率1.7/10万，世界人口标准化发病率（age-standardized incidence rate by world standard population，ASIRW）1.5/10万；全球鼻咽癌死亡病例72 987例，死亡率0.96/10万，世界标准人口标化死亡率（age-standardized mortality rate by world standard population，ASMRW）0.84/10万。2018年全球185个国家中有41个（22.0%）的ASIRW大于或等于1/10万，其他国家小于1/10万 ^[1] 。

鼻咽癌的地区分布极不均衡，美洲、欧洲、大洋洲国家鼻咽癌很少见。鼻咽癌主要高发于我国华南和东南亚，以及非洲北部、中东部、西北部的一些国家。CI5Ⅺ中2018年鼻咽癌ASIRW前五的国家依次为文莱（9.9/10万）、马尔代夫（6.7/10万）、新加坡（6.7/10万）、印度尼西亚（6.6/10万）、马来西亚（6.3/10万）；非洲有15个国家2018年鼻咽癌ASIRW大于1/10万，其中阿尔及利亚为3.2/10万，肯尼亚为3.2/10万，摩洛哥为2.2/10万 ^[1] 。

在我国，鼻咽癌的分布亦具有明显的区域性，由北到南发病率大体呈现由低到高的趋势，高发区主要集中在华南。相关文献报道，2013年我国鼻咽癌ASIRW排名前五的省级行政区依次为广西（10.49/10万）、广东（9.62/10万）、湖南（5.08/10万）、江西（4.88/10万）、海南（3.83/10万），2013年我国鼻咽癌ASMRW排名前五的省级行政区依次为广西（5.01/10万）、广东（4.99/10万）、海南（3.27/10万）、湖南（2.71/10万）、江西（2.44/10万）。即使在我国华南高发区，鼻咽癌也具有突出的地区分布特征，即以广西苍梧、北流、扶绥、合浦和广东四会、中山、江门等形成一个高发核心地带，这一地带不仅是国内鼻咽癌ASIRW的最高区域，也是世界上鼻咽癌ASIRW的最高区域，鼻咽癌ASIRW高达25.39/10万（表1-1） ^[2] 。

我国鼻咽癌的城市和农村发病率及死亡率无明显差异。2013年，城市新增24 300例鼻咽癌病例，ASIRW为2.23/10万；农村新增17 700例，ASIRW为2.07/10万。2013年，城市鼻咽癌死亡病例估计为11 780例，ASMRW为1.07/10万；农村鼻咽癌死亡病例估计为9 540例，ASMRW为1.09/10万（表1-2） ^[2] 。

二 时间分布

（一）鼻咽癌发病率的长期趋势

近年来的研究资料显示世界大部分地区，无论是高发区还是低发区，鼻咽癌ASIRW（1998—2007）几乎都呈下降趋势（表1-3），其中下降明显的有美国［印第安人/阿拉斯加原住民，男性年平均变化百分数（average annual percent changes，AAPCs）为-5.4%；白人男性AAPCs为-1.1%，女性AAPCs为-1.1%］、俄罗斯圣彼得堡（男性AAPCs为-4.0%）、中国香港（男性AAPCs为-3.2%，女性AAPCs为-4.1%）、菲律宾马尼拉（男性AAPCs为-2.5%，女性AAPCs为-3.2%）、印度孟买（男性AAPCs为-2.6%）、中国（除港澳台地区）（男性AAPCs为-2.0%，女性AAPCs为-3.3%）、日本（男性AAPCs为-1.9%，女性AAPCs为-3.1%）、加拿大（女性AAPCs为-2.9%）、北欧（男性AAPCs为-1.3%，女性AAPCs为-1.2%）、荷兰（男性AAPCs为-1.4%），少数地区如巴西和英格兰等观察到鼻咽癌的发病率有所上升（巴西男性AAPCs为6.1%，女性AAPCs为7.1%；英格兰女性AAPCs为1.7%） ^[3] 。

APC：annual percent change，年度变化百分比；*： P ＜0.05。

我国鼻咽癌发病率总体上呈现下降趋势，但各高发区之间发病趋势存在较大差异。香港地区鼻咽癌发病率已有明显下降，ASIRW从1983年的22.7/10万下降至2016年的6.8/10万（图1-1） ^[4] ，且研究学者发现香港鼻咽癌的下降主要是因为角质化鳞癌减少，而未分化癌的发病率则维持稳定，提示鼻咽癌发病的减少主要与吸烟减少和其他环境因素改善有关（图1-2） ^[5] 。广州市2000—2011年男、女鼻咽癌发病率分别从22.14/10万、10.1/10万下降到13.44/10万、5.18/10万，AAPCs分别为-3.26%（男）、-5.74%（女），总计降低了39.3%（男）、48.6%（女）（图1-3） ^[6] 。

根据已有文献报道，中山市1970—2007年鼻咽癌发病率高且趋于稳定，男性平均ASIRW为27.5/10万，女性平均ASIRW为11.3/10万。近几年发病率似乎有下降趋势，2010—2012年男性平均ASIRW为25.02/10万，女性平均ASIRW为7.67/10万（表1-4） ^[1] 。魏矿荣等报道中山市2011—2014年男性鼻咽癌ASIRW依次为22.86/10万、23.12/10万、20.30/10万、17.35/10万，2011—2014年女性鼻咽癌ASIRW依次为6.76/10万、7.04/10万、6.22/10万、7.18/10万 ^[7-10] ，可信的发病趋势还有待进一步研究分析。

C.R：粗发病率。

四会市鼻咽癌发病率在1987—2011年维持较高水平，平均ASIRW为21.73/10万，男性发病率在2003—2009年呈现显著上升趋势，ASIRW在2009年达到39.18/10万（图1-4） ^[11] 。由于缺乏近年的流行病学资料，四会市鼻咽癌发病趋势不明。2013年四会市鼻咽癌ASIRW为18.74/10万（表1-1）。苍梧县1983—2002年女性鼻咽癌发病趋势稳定，男性发病率轻度升高，从17.81/10万上升至19.76/10万（图1-5） ^[12] 。同样由于缺乏近年的流行病学资料，苍梧县鼻咽癌发病趋势也不明。2013年苍梧县鼻咽癌ASIRW为25.39/10万（表1-1）。

（二）鼻咽癌死亡率的长期趋势

鼻咽癌死亡率在高发区和低发区均呈现显著下降趋势 ^[3,13] ，可能与近年来鼻咽癌诊疗水平的提高有关 ^[14] ，其中下降明显的有中国香港地区（男性AAPCs为-3.1%，女性AAPCs为-4.0%）、新加坡（男性AAPCs为-2.2%，女性AAPCs为-3.1%）、以色列（男性AAPCs为-2.2%，女性AAPCs为-3.5%）、中国（除港澳台地区）（男性AAPCs为-2.5%，女性AAPCs为-2.2%）、美国（男性AAPCs为-1.5%，女性AAPCs为-1.4%），以及欧洲一些国家（表1-5） ^[3] 。

* P ＜0.05。

我国香港地区鼻咽癌世界标准人口标化死亡率（age-standardized mortality rate by world standard population，ASMRW）从1983年的9.1/10万下降到2016年的2.6/10万（图1-6） ^[4] ，其中男性ASMRW从14.1/10万下降到4.4/10万，女性ASMRW从4.0/10万下降到1.0/10万，且男性年龄标化死亡/发病比（age-standardized mortality/incidence ratio，WSt-M/WSt-I）从1980—1984年的0.48降至1995—1999年的0.39，女性则从0.40下降至0.29。

我国内地鼻咽癌死亡率总体上也呈现下降趋势，林昆等分析了我国1991—2013年的鼻咽癌死亡率，发现1991—1996年我国鼻咽癌死亡率呈下降趋势，1996—2002年呈上升趋势，2002—2013年呈明显下降趋势（图1-7） ^[15] 。李科等分析了广州市2000—2011年鼻咽癌死亡率，发现这个鼻咽癌高发区的死亡率也呈明显下降趋势，2000—2011年男、女鼻咽癌ASMRW分别从12.1/10万、4.1/10万下降到6.5/10万、2.0/10万，分别降低了46.1%、51.7%（图1-8） ^[16] 。

三 人群分布

（一）性别和年龄

在世界范围内，无论是高发区还是低发区鼻咽癌的发病率一般都是男多于女，2015年鼻咽癌发病率男女性别比为2.5 ^[17] 。然而高发区和低发区鼻咽癌的发病高峰年龄分布不同：高发区鼻咽癌的发病率在不同年龄组中呈单峰分布，一般在30岁以后明显上升，在50～65岁年龄段达到高峰；低发区鼻咽癌的年龄组别发病率曲线呈现双峰型，即分别在15～24岁年龄段及65～79岁年龄段出现发病高峰（图1-9） ^[18] 。另外，高发区和低发区鼻咽癌的病理类型分布构成也不同，高发区主要为未分化非角化型癌，低发区主要为角化型鳞状细胞癌 ^[19-21] 。以上现象提示高发区和低发区鼻咽癌的致病因素可能存在差异。

（二）家族聚集性

鼻咽癌发病具有一定的家族聚集性，世界各地均报道了鼻咽癌患者有较高比例的肿瘤家族病史 ^[22-23] 。Henrik等调查了格陵兰岛的土著人，发现当地鼻咽癌患者中27%有癌症家族史，大部分为鼻咽癌或唾液腺瘤，且主要集中在一级亲属（first degree relative）中 ^[22] 。谢方云等回顾性调查了中山大学肿瘤防治中心2005—2007年收治的1773例鼻咽癌患者的肿瘤家族史，其中207例患者的一级亲属患有鼻咽癌（11.7%），52例患者的二级或三级亲属（second or third degree relatives）患有鼻咽癌（2.9%） ^[23] 。Weimin Ye的研究表明，有一级亲属鼻咽癌史的人群鼻咽癌的发病率是无鼻咽癌家族史的4.6倍，95%可信区间为[3.5，6.1] ^[24] 。Ng等在1994—2001年追踪随访了929例鼻咽癌患者的亲属，共筛查出12例鼻咽癌，5例男性亲属（5/1155），7例女性亲属（7/1404），鼻咽癌检出率分别为433/10万和499/10万，远高于同时段一般居民的鼻咽癌发病率（男24.1/10万，女9.6/10万） ^[25] 。这些结果既说明鼻咽癌可能与遗传有关，也提示鼻咽癌患者的亲属特别是一级亲属有较高的鼻咽癌发病风险。

（三）种族

鼻咽癌高发区和低发区的发病率都存在种族差异性。广东省内有三大民系（广府人、客家人及潮汕人），其中：广府人多居住在珠江三角洲和西江流域（即肇庆、佛山和广州等地区），操粤方言；客家人多居住在梅州、河源等地区，操客家方言；潮汕人多居住在潮州、汕头等地区，操潮州方言。Henderson发现广府人的鼻咽癌发病率是客家人、潮汕人的2倍 ^[26] 。在美国，华人的鼻咽癌发病率最高，其次是菲律宾人、日本人、黑人，白人的发病率最低 ^[27] （表1-6）。新加坡的三大族群（华人、印度人和马来人）中也是华人的鼻咽癌发病率最高，其次是马来人，印度人的发病率最低 ^[27-28] 。近年来有学者提出一种假说：鼻咽癌起源于古代百越人（两广、湖南居多），并通过与其他族群婚配而造成鼻咽癌的局部扩散和高发 ^[29] 。遗传学和人类学的证据显示，百越人与加里曼丹岛和印度东北部的土著人、格陵兰岛的爱斯基摩人、东南亚的南岛波利尼西亚人和大洋洲的波利尼西亚人之间有许多相似之处，这表明他们可能有共同的祖先；遗传学研究还发现，现在的广府人、闽南人和客家人的血统可能是北方汉族和南方百越人的混合体，而这些人群的鼻咽癌发病率均较高 ^[29] 。

*按世界标准人口标化。

（四）移民流行病学研究

移民流行病学是研究有某种特点的人群从一个地方移居到另一个地方后，迁入居民与迁入地或原住地居民间某种疾病的发病率或死亡率，以探索病因或流行因素。鼻咽癌具有显著的地理聚集性，高发区和低发区的发病率差别显著，研究其移民流行病学可为探讨鼻咽癌的病因及发病危险因素提供重要的线索。鼻咽癌的移民流行病学主要有两个特征：高发区移民鼻咽癌发病率显著高于迁入地居民，高发区居民迁居到低发区后鼻咽癌发病率呈下降趋势 ^[30-33] 。

资料显示2003—2007年美国加利福尼亚洛杉矶人口中华人男性鼻咽癌的发病率最高（5.9/10万），其次是菲律宾人（3.4/10万），黑人、韩国人、日本人及白人的鼻咽癌发病率均低于1/10万 ^[27] 。Grulich等研究澳大利亚1972—1990年的亚洲移民肿瘤发病情况后发现，香港出生的中国移民鼻咽癌发病率最高，世界标准人口标化发病率为9.3/10万，远高于澳大利亚当地居民 ^[31] 。我国国内从高发区移居外地的人群鼻咽癌发病率亦显示了同样的倾向，Lin等报道大陆移居台湾的居民鼻咽癌的发病率比台湾本地人高近两倍 ^[32] 。上述现象提示自身的遗传素质很可能是鼻咽癌发病的一个重要因素，不过也不能排除移民长期保留移民前的生活习惯及生命早期环境暴露的作用。

高发区居民迁居到低发区后鼻咽癌发病率呈下降趋势。1998—2007年美国亚裔女性AAPCs为-2.4%，男性AAPCs为-2.3%（表1-3） ^[3] 。新加坡男性华人鼻咽癌发病率在1968—1972年和1973—1977年分别为19.2/10万和19.6/10万，1993—1997年降为15.9/10万，2003—2007年则降为12.5/10万 ^[33] 。由于未考虑移民中来自高发区和低发区的比例，因此这种趋势有待进一步的流行病学证据加以阐明。 KyVVxl77Hew1srxSw4fchjYkIOMS+UHJKsuC1TS9f7UN3FHvWsGsy2UYu7sqZr1Z