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为确保新生儿得到充分的疼痛控制，应定期评估患儿是否有急性和/或长期疼痛。在进行择期疼痛性操作前后及操作期间，均应给予镇痛，通常包括联用非药物和药物方法。根据操作的预期疼痛程度，以递进方式给予镇痛；预估并治疗术后疼痛；避免、减轻或限制长期连续疼痛/应激的持续。使用有效的评估工具监测患者对镇痛干预的反应，并根据需要提供额外的镇痛。尽量减少疼痛性操作和不必要的伤害性刺激。
新生儿疼痛治疗的目的为：控制疼痛；减轻非特异性反应；防止早期疼痛对今后神经系统发育及行为功能的影响。
在接受皮肤穿刺操作（如足跟采血或静脉穿刺）的新生儿中，喂食24%蔗糖或20%~30%葡萄糖液可减少总的哭闹时间、减弱心率、血氧饱和度的生理反应或增加迷走神经张力、减少面部痛苦表情、降低疼痛评分。主要机制可能为：通过甜味刺激，激活中枢内源性阿片样物质的释放，产生镇痛疗效。口中蔗糖的存在也可能刺激下丘脑释放内啡肽。用于缓解操作性疼痛，适用于健康足月儿或较大早产儿，对于胎龄或体重较小、病情危重、NEC新生儿不宜使用。治疗新生儿疼痛的最佳剂量尚未确定，一般为0.1~2mL（纠正胎龄24~26周，0.1mL，27~31周，0.25mL，32~36周，0.5mL，37~44周，1mL，45~60周，2mL）。有研究认为，能缓解早产儿操作性疼痛的最低有效剂量为24%的蔗糖0.2mL/kg；在足跟采血前给予新生儿20%葡萄糖2mL口服，可减弱或不引起大脑皮质的疼痛反应。
非营养性吸吮能有效减少早产儿和足月儿的疼痛相关性应激。主要机制可能为：通过刺激口腔触觉和机械感受器提高疼痛阈值，促进5-羟色胺的释放；同时通过吸吮使新生儿更好地处于安静状态，起到一种安慰治疗作用。与不干预、单纯襁褓包裹、单纯摇摆或感觉刺激相比，使用安抚奶嘴的婴儿在疼痛刺激下心率增幅更小，哭闹也更少。然而，单用安抚奶嘴的婴儿与使用蘸过蔗糖安抚奶嘴的婴儿相比，疼痛缓解较差。因此，对于接受轻微疼痛性操作的婴儿，口服蔗糖或母乳喂养优于非营养性吸吮。非营养性吸吮更适合于需限制奶量或禁食的新生儿。
母乳喂养可通过味觉、哺乳、肌肤接触等途径发挥止痛作用。直接母乳喂养比母亲环抱、母婴皮肤接触、表面麻醉剂及音乐疗法更有效，且效果与口服甜味溶液相同或比其更有效，但喂养挤出的母乳并不一定能减轻足月儿或早产儿的疼痛反应。有研究认为，口服葡萄糖联合母乳喂养或抚触镇痛效果更佳。
袋鼠式护理能通过温和的皮肤接触，刺激新生儿腹侧触觉、前庭和运动感觉系统，减轻新生儿的疼痛反应。有系统评价报道，皮肤接触能够安全有效地减轻单一疼痛性操作（如足跟采血或静脉穿刺）引起的新生儿疼痛。
抚触一方面可改善新生儿末梢循环，提高一次采血成功率，避免反复多次采血所引起的操作性疼痛；另一方面大量温和良性的刺激通过皮肤感受器传到中枢神经系统，可增强迷走神经活动，提高体内β-内啡肽水平，降低皮质醇和肾上腺素水平而减轻疼痛。研究发现治疗性抚触可促进生理稳定性并降低疼痛评分，但一项盲法随机试验发现，其对胎龄＜30周的早产儿无安抚作用或并未降低PIPP评分。
感觉饱和刺激是指在疼痛性操作过程中进行多种感觉模式输入，如抚摸、按摩、味道、声音和气味。一些研究显示，与单用口服蔗糖相比，在疼痛性操作期间联用感觉饱和刺激（如，辐射保暖或接触熟悉的气味）和口服蔗糖更能减轻婴儿疼痛。但该方法比较耗费人力，并且很难确定适当的刺激量（刺激过多可能会引起不良应激并使婴儿对疼痛敏感，而刺激过少又可能无效），这种细微的界限又随胎龄的不同而变化。
在新生儿疼痛期间，音乐疗法可减轻疼痛反应并增加生理稳定性。但有系统评价发现这种干预措施和其治疗效果并不稳定。另有一项纳入胎龄＞32周新生儿的随机、对照、盲法、交叉临床试验发现，音乐疗法与口服蔗糖联用和单用其中任意方法相比，所有时间点的PIPP疼痛评分均显著降低，但单用音乐疗法组与单用口服蔗糖组的评分无差异。
主要为保持屈曲体位和包裹襁褓。屈曲体位可同时对本体感觉、温度和触觉感觉系统予以柔和刺激；襁褓可给早产儿以窝巢感觉而提高自我调节能力。襁褓包裹后，结合摇晃或睡水床等前庭刺激，可稳定生理和行为状态，但对胎龄＜31周的早产儿无效。给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿头部和双足，并使其呈屈曲体位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一，可降低新生儿自我调节能力，减轻疼痛。
阿片类药物是治疗所有年龄段患者中至重度疼痛最有效的药物。这类药物既有镇痛作用，又有镇静作用；其治疗窗宽，还能减弱生理应激反应。吗啡和芬太尼是最常用于新生儿的阿片类药物。尽管效力更强（如舒芬太尼）、作用时间更短（如阿芬太尼、瑞芬太尼）的阿片类药物或双重镇痛作用阿片类药物（如曲马多）的使用频率越来越高，但这些药物有显著的不良反应，仅用于正在接受侵入性操作的机械通气婴儿，或用于术后镇痛。
1.吗啡（morphine） 吗啡是最常用于新生儿镇痛的阿片类药物。对于接受机械通气的婴儿或大手术后的婴儿，可采用持续输注的方式给药，或者间歇性给药（用量见表6-9）以减轻侵入性操作引起的急性疼痛。然而，持续输注吗啡有明确的严重不良反应。因此，根据现有资料，更倾向于将其作为单一的镇痛药用于术后或正在接受疼痛性介入操作的机械通气新生儿。对于接受机械通气的患儿，不主张常规持续静脉输注吗啡来镇痛。
2.芬太尼（fentanyl） 仅在需要速效阿片类药物镇痛，同时又可恰当处理任何相关潜在副作用（如心动过缓、胸壁肌肉强直）的可控情况下（如择期插管）应用芬太尼或其衍生物。其他指征包括：应用芬太尼进行术后镇痛（特别是心脏手术后），或用于肺动脉高压患者（用量见表6-9）。尽管对于机械通气的足月儿或早产儿或者遭受术后疼痛或操作性疼痛的患儿，使用芬太尼镇痛的证据仍较少，但欧洲NICU已频繁且广泛应用该药。不良反应主要为呼吸抑制，成瘾性少见；若长时间使用后（＞5天），开始减量时每1~3天不应超过10％~20％；无远期不良反应。与吗啡相比，芬太尼的镇静或降压作用较小，对胃肠动力或尿潴留的影响也较小，但阿片类药物耐受和戒断反应更强。
当前不推荐对机械通气的早产儿常规持续输注吗啡或芬太尼。吗啡或芬太尼可作为单一的镇痛药用于手术后或出生窒息后接受机械通气的新生儿，或是需要接受中度侵入性操作的机械通气新生儿，如中心静脉置管、气管插管或放置胸腔引流管。对于出生胎龄23~26周且接受机械通气的早产儿或基线时已有低血压的患儿，由于发生相关不良事件的风险较高，使用阿片类药物必须特别小心。
表 6-9 新生儿使用吗啡和芬太尼起始注射速率的参考
对乙酰氨基酚（acetaminophen） 对乙酰氨基酚通过抑制外周前列腺素的合成止痛。不抑制呼吸，不会产生长期依赖，新生儿使用相对更安全，但镇痛效力弱。对乙酰氨基酚不应单独用于急性疼痛，但该药（静脉、口服或直肠给药）可与阿片类药物联合用于术后疼痛，以减少阿片类药物的用量。对乙酰氨基酚也用于轻至中度炎症性疼痛或肢体疼痛。可静脉、口服或通过直肠途径给药。关于静脉用药，对于纠正胎龄32~44周的新生儿，在给予负荷剂量20mg/kg后6h开始采用10mg/kg的维持剂量，此后每6h给予1次；对于成熟度更低的新生儿（胎龄28~31周），给药间隔增至12h。根据胎龄和出生后年龄，推荐每日总剂量为：胎龄24~30周，20~30mg/（kg·d），胎龄31~36周，35~50mg/（kg·d），胎龄37~42周，50~60mg/（kg·d），出生后1~3个月，60~75mg/（kg·d）。口服或直肠给药剂量见表6-10。不良反应主要为肝脏损害，但新生儿极少发生。营养不良和低白蛋白血症的婴儿应谨慎使用。
表 6-10 早产儿和足月儿推荐使用对乙酰氨基酚的方法
利多卡因/丙胺卡因药膏（恩那，eutectic mixture of lidocaine-prilocaine local anesthetics，EMLA）即乳膏状2.5%利多卡因-丙胺卡因两种局部麻醉剂的低共熔混合物，主要应用于足月儿的各种侵入性操作，如各种穿刺及浅表手术等，对于足跟采血引致的疼痛无效。用法即直接将其涂于未受损皮肤，60~90min产生麻醉效果，镇痛持续约1h。丙胺卡因可能诱导高铁血红蛋白血症，单次使用应＜2mg。由于其起效时间长（需1h以上），在一些需要紧急实施麻醉的情况下并不宜选用；EMLA常使血管收缩，导致静脉穿刺困难。EMLA比丁卡因更容易引起局部发红、肿胀或发白。
丁卡因凝胶（tetracaine）在使用后30min内产生麻醉作用，药效最长可持续4~6h。与安慰剂相比，4%丁卡因凝胶更能减轻静脉置管或静脉穿刺引起的急性疼痛。与EMLA疗效相似，但丁卡因起效更快、作用时间更长，可能比EMLA乳膏更适用于繁忙的临床环境。4%丁卡因凝胶的耐受性良好；最常报道的不良反应是短暂的皮肤局部红斑，很少发生局部水肿与瘙痒，并且无全身中毒的征象。
利多卡因（lidocaine）可局部注射以减轻动静脉穿刺、经皮静脉或动脉置管、腰椎穿刺及包皮环切术引起的疼痛。利多卡因浸润也用于外科手术，以减少术后痛觉过敏和对术后镇痛的需要。通常使用1%（10mg/mL）利多卡因溶液0.5mL/kg皮下浸润，或2%（20mg/mL）利多卡因溶液0.25mL/kg皮下浸润，最大剂量为3~5mg/kg。对于新生儿，应避免联用利多卡因和肾上腺素，以尽可能降低发生组织坏死和快速性心律失常的风险。对3月龄以下婴儿可使用无针设备进行利多卡因皮下注射。
1.地西泮（diazepam） ICU内使用最久最广泛的药物，但药物为脂溶性，通过外周血管给药时，可导致疼痛和血栓性脉管炎；其活性代谢产物半衰期长，反复给药可使代谢产物堆积，从而延长停药后的镇静时间和清醒时间。
2.咪达唑仑（midazolam） 水溶性，能快速透过血脑屏障，起效快，半衰期短；可通过口服、肌内、静脉等多种途径给药；无地西泮的不良反应，且镇静效力较地西泮强4倍，更适合儿科患者尤其是新生儿。使用时必须采用连续静脉给药方法以维持稳定的血药浓度，起始量为1~5μg/（kg·min）。仍应注意呼吸抑制的发生。新生动物模型的累积数据表明，对于发育中的大脑，咪达唑仑可诱导神经元和其他脑细胞凋亡和/或坏死，而这种作用与苯二氮䓬类受体无关；且接受咪达唑仑早产儿的神经系统不良结局增加。因此对NICU中足月儿或早产儿使用咪达唑仑镇静的长期影响值得关注。不推荐对早产儿使用咪达唑仑。
异丙酚（propofol）是一种具有镇静催眠作用的麻醉药，起效迅速（注射5~10min起效）、作用时间短（5~10min），还可降低脑代谢率，并有一定的抗惊厥作用。在有呼吸道控制的情况下，可用于颅高压和严重人机对抗的患儿。不良反应有呼吸抑制、心血管抑制，与剂量相关。有学者对其药理动力学研究认为，对出生1周内的新生儿，无论单次静脉注射或持续给药，均会导致血药质量浓度的蓄积效应，因此不推荐在新生儿使用。
苯巴比妥（phenobarbital）能降低脑组织的耗氧量，具有保护脑组织及抗惊厥作用，在我国广泛用于防治早产儿脑室内出血和持续惊厥的患儿。有文献提出不推荐在早产儿预防性给予苯巴比妥防治脑出血，因为这可能会增加其需要机械通气的风险，而且对今后的神经发育可能也有影响。
水合氯醛（chloral hydrate）是最古老和最安全的镇静药物之一。其依从性和安全性好，使用方便，常用于非创伤性操作和影像学检查之前，可作为新生儿的镇静药物，尚未见有严重不良反应报道，缺点是镇静作用稍轻。
阿片类镇痛药也有一定的镇静作用，而镇静药物也可辅助镇痛，常联合应用于术后疼痛及操作性疼痛的治疗，如吗啡联合咪达唑仑持续静脉输注是目前ICU中最常用的镇痛镇静技术之一。
不同的侵入性操作导致的疼痛程度不同，可采用相应的干预措施，即阶梯式镇痛法（表6-11，图6-1）。
步骤1：非药物措施，包括母乳喂养、使用安抚奶嘴、襁褓式包裹或宁握安抚（即轻柔地将新生儿的手臂和双腿保持在屈曲位）、袋鼠式护理、感觉（抚摸、按摩、声音、气味）饱和刺激及口服蔗糖。
步骤2：表面麻醉剂，即局部用利多卡因、利多卡因-丙胺卡因乳膏、丁卡因凝胶。
步骤3：对乙酰氨基酚[口服（每次10~15 mg/kg）、经静脉（每次10~20mg/kg）或直肠给予（每次15~25mg/kg）]或非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）。操作后的止痛可按需要重复给予维持剂量。
步骤4：缓慢静脉输注阿片类药物，如芬太尼（0.5~2μg/kg）或吗啡（10~30μg/kg），仅作为控制疼痛的单次给药。
步骤5：利多卡因皮下浸润（1%利多卡因溶液0.5mL/kg或2%利多卡因溶液0.25 mL/kg，最大剂量3~5 mg/kg）或作为神经阻滞。
步骤6：采用芬太尼（每次2~4μg/kg）或吗啡（每次50~100μg/kg），联合异丙酚（每次1~2mg/kg，如有低血压要慎用）或氯胺酮（每次1~2mg/kg）深度镇静/止痛；对于简单的操作，优先选择瑞芬太尼（每次1~3μg/kg缓慢输注）或氯胺酮（每次1~2mg/kg）。
表 6-11 新生儿特异操作的镇痛
续表
注：表中所列药物剂量是针对足月儿的，如果是早产儿、低出生体重儿需要进行调整。
图6-1 新生儿镇痛阶梯方案
（刘荣添 周 伟）
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