第二节
新生儿疼痛评估

新生儿无法与医护人员或其他人交流，因此难以检测其疼痛及测量疼痛强度。但准确的疼痛评估是新生儿疼痛管理必不可少的部分，可用于确定是否启动治疗及评估疗效，也是实现最佳疼痛管理的必要前提。

一、新生儿疼痛的特点

新生儿临床表现不典型，其对疼痛的反应与对害怕、应激的反应难以区分。新生儿疼痛传导通路发育不完善，痛觉主要通过无髓鞘纤维传递，抑制性神经递质相对匮乏，缺乏良好的抑制作用，会产生夸大的疼痛反应。新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久。新生儿，尤其早产儿对疼痛较年长儿更敏感，但临床征象不典型，无明显的行为反应。早产儿疼痛调节系统的功能不成熟，但其疼痛反应会随着日龄和疼痛刺激程度的增加而增强。

二、新生儿表达疼痛的方式

1.行为 疼痛刺激时，新生儿常会出现相应的行为变化（如皱眉、挤眼、努嘴、下颌抖动、舌肌紧张、恶心、呕吐、张口、呃逆、不规律的尖声啼哭等）和功能改变（如肌张力、睡眠模式和喂养方式）。对新生儿来讲，面部整体动作和一组特定的面部表现（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深和张嘴）与急性疼痛和术后疼痛有关。

2.生理指标 新生儿受到疼痛刺激后，还会引起一系列生理指标的变化，如心率增快或心律失常、呼吸增快或呼吸模式改变、血压升高、颅内压波动、氧分压/血氧饱和度下降、迷走神经张力改变、肤色改变、泌汗、瞳孔扩大等。

3.生化指标 有研究显示，机体受到疼痛应激刺激后会激活下丘脑-垂体-肾上腺素轴释放皮质醇。可将测定唾液和血液中的激素水平作为疼痛的评估指标。

三、新生儿疼痛的分类

根据原发性或继发性痛觉过敏或诱发疼痛的发作情况、持续时间、特点和存在与否，以及与这些疼痛类型相关的典型行为和心理反应等，将新生儿疼痛分为急性阵发性疼痛、急性复发性疼痛、长期疼痛、持续性疼痛和慢性疼痛等几类（表6-1）。

四、住院新生儿常见的有痛操作及疼痛分度

新生儿住院期间常不可避免的接受一些疼痛刺激，如足跟采血、动静脉穿刺、腰椎穿刺、气管插管及吸痰等。有研究显示，新生儿住院期间平均每天要经历14次疼痛操作，在NICU的新生儿频率则更高。不同的侵入性操作引起的疼痛程度可能不一样（表6-2），可针对疼痛程度的不同采取相应的镇痛措施。

五、新生儿疼痛评估方法

疼痛评估不仅可确定疼痛的部位、强度和持续时间，还可作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。新生儿疼痛的行为和生理指标都有其局限性，任何单一指标均不能成为金标准。疼痛复杂的本质和泛化的反应系统提示多个指标的综合评估才可靠。随着计算机和人工智能技术的发展，目前已开发出心率变异性分析、近红外光谱、功能磁共振成像、皮肤电传导、脑电图、哭声识别、肢体动作识别、表情识别等自动检测新生儿疼痛的技术，但这些创新评估方法距离真正的临床应用还需要更多的研究验证。神经生理学指标与行为表现相结合的多模式疼痛测量评估工具是将来努力的方向。

（一）一维性评估方法

以行为指标为基础。常用的一维性评估方法见表6-3。

（二）多维性评估方法

采用生理和行为等多项指标综合评估。常用的多维性评估量表见表6-4。

（三）常用的新生儿疼痛评分量表

1.新生儿术后疼痛评分量表（CRIES量表）评估内容包括5个方面：crying（哭闹）；required O ₂ for SpO ₂ ＞95%（SpO ₂ ＞95%所需氧浓度）；increased vital signs（生命体征如心率和血压升高）；expression（面部表情）；sleeplessness（失眠）（表6-5）。各项的分值为0~2分，总分为10分，＞3分则应镇痛治疗，0~3分为轻度疼痛（非药物性疼痛管理），4~6分为中度疼痛（蔗糖和非药物性疼痛管理），7~10分为重度疼痛（应通知医生并寻求治疗以缓解疼痛）。

2.早产儿疼痛评分简表（PIPP量表）评估内容包括：3个行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟），2个生理指标（心率和SaO ₂ ）和2个相关指标（觉醒程度+面部运动、胎龄）（表6-6，表6-7）。每个指标评分值为0~3分。早产儿总分为21分，足月儿总分为18分。＞6分则应镇痛治疗，7~12分为中度疼痛（舒适措施），＞12分为重度疼痛（药物疗法）。

注：行为状态观察15s；皱眉、挤眼动作等观察30s。

注：行为状态观察15s；皱眉、挤眼动作等观察30s。

3.新生儿疼痛/激惹与镇静量表（Neonatal Pain，Agitation and Sedation Scale，N-PASS） N-PASS分为镇静和疼痛/激惹两大项目，每个项目共有5个条目，包括哭闹/易怒兴奋、行为状态、面部表情、肢体活动肌张力、生命体征（表6-8）。疼痛/ 激惹评分是在没有任何干预的情况下通过观察进行评估，每项评分0~2分，总分为0~10分。镇静评分通常用于使用镇静药物的患儿，每项标准为-2~0分，总分-10~0分；深度镇静目标分值为-5~-10分，轻度镇静目标分值为-2~-5分。不推荐患儿处于深度镇静状态，除非患儿需要机械通气支持。疼痛总分＞2分和镇静评分＜-2分均需干预治疗。缺点是很难对疼痛和激惹加以区分，另外，用于早产儿需要根据胎龄纠正评分（胎龄＜28周加3分；28~31周加2分；32~35周加1分）。

需要注意，每种评估工具都是针对特定人群和临床情况所研发和验证的，因此没有哪一种是普遍适用的。例如，其中几种量表最初是针对早产儿研发的。对PIPP的血氧饱和度、面部表情和基线行为状态的评分方法做了简化修订，同时将其应用范围扩展到了25~41周胎龄的新生儿。不建议使用单一评估工具来解决所有新生儿的需求。疼痛评估工具的选择取决于需要评估的新生儿人群及疼痛类型。同时，由于观察者间差异性和主观性以及评估工具的效度，限制了现有评估工具实现准确评估的能力。

尽管现有工具存在局限，但仍应采用评估策略以检测疼痛，其中包括采用适合新生儿人群和临床情况的标准化疼痛评估工具，由经过训练的医护人员实施常规评估。然而，临床医生需要认识到这些评估工具的局限性，以及神经功能障碍、早产或神经肌肉阻滞所造成的患者反应改变。

临床实践中，建议每4h在测定生命征时评估一次疼痛，并在每次疼痛性或治疗性干预后也进行评估；对于急性或术后疼痛采用早产儿疼痛简表修订版（PIPP-R），对于长期/持续疼痛则采用新生儿疼痛、躁动与镇静量表（N-PASS）。 XaWumDG2Ius7TAGtjqML8fgG/DQUdrp+VuAE/wsB9az41kt/fQTE5qwwhwjcceiC