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胃肠外营养是无法耐受肠内喂养的危重症新生儿的生命线。几乎所有在NICU住院治疗的危重症新生儿，短期内都需要全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）或部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）。危重症新生儿的有效营养支持在很大程度上取决于胃肠外营养。对于大多数极低和超低出生体重儿，在出生后的前几周内，不能建立适当的胃肠道营养，所以需要进行胃肠外营养来纠正宫内发育迟缓，预防继发的生长不良。本节将结合国内外营养指南和最新研究进展，详细介绍危重症新生儿，特别是早产/低出生体重儿的胃肠外营养策略。
足月新生儿的体重丢失一般发生于生后2~5天，常在生后7~10天才恢复到出生体重，最大丢失体重不应超过出生体重的10%；对于ELBWI和VLBWI，由于身体含水量相对较高，体重丢失往往更多，恢复出生体重的时间也更长。为了避免新生儿的体重下降幅度过大和帮助其尽快恢复体重增长，同时避免液体超负荷带来动脉导管未闭、心功能不全、BPD等并发症发生率增加，新生儿生后早期的液体需要量随日龄增长而存在差异。新生儿在不同日龄的液体需要量详见表4-10。
表 4-10 新生儿不同日龄的液体需要量
单位：mL/（kg·d）
注：过渡期指出生初期体重丢失的阶段；中间期指从体重丢失最大时至恢复出生体重的阶段；稳定生长期指恢复出生体重后的持续体重增长阶段。
TPN期间应定时监测患儿体重、皮肤弹性、末梢循环、血压、心率，注意有无浮肿、呼吸急促、心跳加快等异常情况出现，并检测尿量、尿密度、尿渗透压、血生化、血渗透压、血细胞比容等，对指导液体供应有重要意义。
1.监测血清钠 如血清钠为133~145mmol/L，按每天需要量给予；血清钠＞145mmol/L，增加20mL/（kg·d）再复查，血清钠＜133mmol/L，减少20mL/（kg·d）再复查。
2.监测体重 新生儿在生后7~10天有生理性体重下降，为出生体重的7%~10%，每天下降可以按1%算，极低出生体重儿生理性体重下降每天可允许范围为出生体重的2%~3%（总的下降值可达10%~20%）。准备输液前首先计算当天应有体重，即出生体重减去生理性体重下降值；以当天应有体重为基础，测得当天体重较应有体重增加，提示前一天输入的液体过多；较应有体重减少，提示前一天入量不足；恰是当天应有体重时，则输入液体量只需计算当天生理需要量。
3.根据体重、尿量、尿渗透压、病史、体征，调整每日静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据。新生儿肾溶质负荷范围为15~30mmol/（kg·d），安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右。
尿量=溶质负荷/尿渗透浓度（尿中溶质主要来自蛋白质代谢后的含氮产物和液体中的电解质，每1g蛋白质可增加负荷4mOsm/L。食物中碳水化合物和脂肪代谢一般不产生必须排泄的溶质）。
出生后早期胃肠外营养的最初目标是提供足够的能量摄入，至少与能量消耗率相匹配，以维持身体的能量储备。由于缺乏食物的热动力效应，胃肠外营养能量需求低于肠内营养。对于新生儿胃肠外营养能量的摄入要求，国内外指南的建议存在一定的差异（表4-11）。2013年版中国新生儿营养指南推荐足月儿70~90kcal/（kg·d），早产儿80~100kcal/（kg·d）。2016年版欧洲儿科肠外营养指南则按不同的疾病阶段给出了相应的推荐量，具体为足月儿在疾病急性期45~50kcal/（kg·d）、稳定期60~65kcal/（kg·d）、恢复期75~85kcal/（kg·d）；早产儿在疾病急性期45~50kcal/（kg·d）、恢复期90~120kcal/（kg·d），但早产儿在稳定期的具体推荐量未能给出。2020年版英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）新生儿肠外营养指南推荐早产儿的能量摄入量：
（1）单纯胃肠外营养 ①日龄≤4天，起始范围为40~60kcal/（kg·d），逐渐增加至75~120kcal/（kg·d）；②日龄＞4天，直接给予75~120kcal/（kg·d）并维持。
（2）联合肠内营养 随着肠内营养能量的增加，胃肠外营养能量逐渐减少。对于危重症或术后足月儿则建议按早产儿单纯胃肠外营养时的能量要求。
表 4-11 相关指南中新生儿胃肠外营养的能量需要量
单位：kcal/（kg·d）
注： a 为危重症或术后足月儿。
胃肠外营养的最初目标是最大限度地减少损失并保留既有的身体储备，这对蛋白质尤为重要。在没有氨基酸摄入的情况下，所有新生儿的蛋白质损失都很显著，而这些损失在超早产儿中是最高的。研究表明，早期氨基酸摄入可弥补蛋白质的高损失率，即使在低能量摄入的情况下也能保存体内蛋白质。因此蛋白质（包括必需氨基酸）摄入量必须充足，以满足蛋白质的转化（蛋白质分解代谢）和组织的生长，从而维持机体的正氮平衡。早产儿接受50kcal/（kg·d）非蛋白热量及2.5g/（kg·d）蛋白质即可保持正氮平衡；如非蛋白热量＞70kcal/（kg·d），蛋白质2.7~3.5g/（kg·d），早产儿生长可达宫内生长速度。早产儿肠外氨基酸输注的最终目标是达到宫内同胎龄胎儿蛋白质增加的速度。研究证实，ELBWI每天肠外氨基酸需求量是3.5~4.0g/kg；对于＞1 000g的早产儿，每天的肠外氨基酸需要量为3.0~3.5g/kg；足月儿的估算是2.0~3.0g/（kg·d）。目前国内外指南推荐氨基酸的供给量见表4-12。为达到合成代谢的需求，早产儿生后第1天就应给予氨基酸至少1.5g/（kg·d）；生后第2天起肠外营养中氨基酸供给量应达到2.5~3.5g/（kg·d），并保证非蛋白能量摄入＞65kcal/（kg·d）和充足的微量营养素。氨基酸的最大供给量，足月儿可至3g/（kg·d），早产儿可增至3.5~4.0g/（kg·d）。
在生后头24h内尽早联合输注葡萄糖和氨基酸的混合物可以弥补因蛋白质分解而从尿液中丢失的氮。美国有指南推荐，VLBWI生后2h内即可开始使用氨基酸3g/kg·d[最少1.5 g/（kg·d）]，增至3.5 g/（kg·d）。研究证明，即使在高氨基酸摄入组的婴儿都可能出现蛋白质和能量的累积缺失，提示为了达到宫内生长速度，有必要维持较高的氨基酸摄入量。另有研究表明，高氨基酸摄入组的血糖水平也可以得到很好的控制，因为氨基酸的摄入可刺激内源性胰岛素的释放。在生后的第1周内增加蛋白质和/或能量的摄入均与改善神经发育结局有关。一项对存活的148例ELBWI的研究表明，在生后第1周增加蛋白质和热量的摄入与纠正年龄18个月时Bayley神经发育指数（mental development index，MDI）评分的增加有关。
市售氨基酸浓度一般为5.5%~6.7%，需配成1.5%~2.0%氨基酸溶液输入，外周静脉TPN氨基酸浓度应≤2.0%，中心静脉TPN可达3%。
表 4-12 相关指南中新生儿肠外营养的氨基酸推荐量
单位：g/（kg·d）
对于无法实施肠内营养的患儿，在肠外营养开始时即可使用脂肪乳剂。研究结果显示，早产儿出生当天即可耐受脂肪乳剂的输注。如需要肠外营养治疗，早产儿可在生后立即使用脂肪乳剂，最迟不应晚于生后2天；推荐剂量从1.0g/（kg·d）开始，按0.5~1.0g/（kg·d）的速度增加。基于担心输注脂肪乳剂带来的可能毒性，中国2013年版的新生儿营养指南推荐总量不应超过3.0g/（kg·d），但2016年欧洲和2020年NICE的肠外营养指南推荐早产儿和足月儿的肠外脂肪乳剂摄入量最高可达4.0g/（kg·d）。人体需要摄入小量的必需脂肪酸，大概占摄入热量的4%或者0.5g/（kg·d）来防止必须脂肪酸的缺乏。如果不予补充，患儿在生后第一周末就会表现出明显的脂肪酸缺乏的临床症状。
在需要同等剂量的脂类时，摄入20%脂肪乳的患儿血清中甘油三酯、胆固醇和磷脂的浓度较摄入10%脂肪乳患儿低，由此说明20%脂肪乳溶液比10%脂肪乳溶液更容易被婴儿所耐受和利用。
在给予相同剂量的脂质情况下，间断输注（总时间每日＜24h）较连续输注（持续24h）可致更高和更不稳定的血清甘油三酯浓度。因此，提倡在常规给予脂肪乳时采用24h连续输注的方式（一般输注时间应＞16h）。对VLBWI输注速度不应＞0.12g/（kg·h）[新生儿血浆脂类的最大清除率为0.3g/（kg·h）]。TPN时应按照先葡萄糖、再氨基酸、最后加用脂肪乳的顺序。
理论上脂肪酸能替换白蛋白结合位点上的胆红素导致血清中游离胆红素升高。因此如果存在严重高胆红素血症（即达需换血标准），脂肪乳输注量应控制在3g/（kg·d）以下。
相比于混合型脂肪乳剂，纯大豆油配方脂肪乳剂更易造成脂肪酸不均衡。因此，需长时间接受肠外营养的患儿，不应使用纯大豆油配方脂肪乳剂，含或不含鱼油的混合脂肪乳剂应作为首选。此外，为逆转患儿肠功能衰竭相关肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD），在治疗或处理其他危险因素的同时，亦应考虑停止大豆油配方脂肪乳剂，减少其他配方脂肪乳剂剂量和/或使用含鱼油的混合制剂。早产儿或肠外营养治疗超过4周的患儿，可根据病情考虑是否使用肉碱补充剂[肉毒碱10mg/（kg·d），最大不超过50mg/（kg·d）]。存在以下情形时，应调整脂肪乳剂用量：严重感染、严重出血倾向、不明原因的严重血小板减少、高脂血症（甘油三酯＞2.26mmol/L时减量，＞3.4mmol/L时暂停使用）、血浆间接胆红素＞170μmol/L、严重肝功能不全和严重肾功能不全等。脂肪乳剂减量时应保证满足患儿对必需脂肪酸的最低需要量。
葡萄糖是肠外营养中主要的能量来源，也是应用最广泛的碳水化合物。在孕晚期（最后3个月），胎儿通过胎盘接受4~5mg/（kg·min）的葡萄糖输注速率。因此，国内外新生儿肠外营养指南均建议早产儿第1天的葡萄糖剂量至少为4mg/（kg·min）[相当于葡萄糖总量5.8g/（kg·d）]，以模拟子宫内的葡萄糖供应。对ELBWI，静脉补充葡萄糖的初始量一般为3.5mg/（kg·min），如能耐受，则每天增1~2mg/（kg·min）至最大量12mg/（kg·min）。由于过多的葡萄糖会导致高血糖、肝脂肪变性和甘油三酯水平升高，所以建议肠外营养的葡萄糖的最大量不要超过12mg/（kg·min）[相当于葡萄糖17.3g/（kg·d）]，除非患者存在一些本身因素如高胰岛素血症。较高浓度的葡萄糖摄入与更好的体重增加有关，但可能导致高血糖。高血糖会增加病死率，NICU的患儿应避免血糖＞8mmol/L（145mg/dL），若血糖反复＞10mmol/L（180mg/dL），经调整葡萄糖输注速率无效时，应使用胰岛素治疗。对于日龄＜28天的新生儿，如有感染或败血症等急性疾病时，可根据血糖水平暂时按照生后第1天的葡萄糖输注速率供给。目前国内外新生儿肠外营养指南推荐葡萄糖的起始剂量和最大剂量见表4-13。
表 4-13 相关指南中新生儿肠外营养的葡萄糖推荐量
单位：mg/（kg·min）或g/（kg·d）
注： a 日龄＞4天的新生儿，参照最大量开始。
1.钠和钾2016年版欧洲儿科肠外营养指南建议：电解质（Na + 、K + 、Cl - ）在细胞外液减少和/或体重开始降低时便应开始补充；Cl 摄入量应略低于Na + 和K + 摄入量的总和1~2mmol/（kg·d），以避免Cl 摄入过量和医源性代谢性酸中毒的风险。ELBWI和VLBWI在给予高推荐量的氨基酸和能量时，建议生后第1天即开始补充Na + 和K + ，同时监测尿量和关注非少尿性高钾血症的发生风险。患儿的个体化需要量可能因临床状况而与常规推荐摄入量范围有明显偏差，如液体潴留、脱水或水分过度流失等。新生儿胃肠外营养的电解质推荐量详见表4-14。
表 4-14 新生儿胃肠外营养的电解质推荐量
单位：mmol/（kg·d）
续表
2.钙、磷和镁 钙、磷和镁是骨骼健康所必需的。由于溶解度有限，在肠外营养中提供钙和磷仍然是一个重大的临床挑战。新生儿肠外营养钙和磷的推荐量见表4-15。在肠外营养中以最佳比例提供钙和磷对早产儿的骨矿化至关重要，因为最大的钙和磷增长速率发生在妊娠的最后6周。对于早产儿代谢性骨病的高危者，特别是VLBWI或ELBWI，生后应尽快通过肠外营养补充钙和磷。VLBWI或ELBWI生后早期部分肠外营养期间，钙为24~40mg/（kg·d）[0.6~1.0mmol/（kg·d）]，磷为18~30mg/（kg·d）[0.6~1.0mmol/（kg·d）]，钙磷比为（1~1.3）∶1；当肠外营养达全量后，钙为65~100mg/（kg·d）[1.6~2.5mmol/（kg·d）]，磷为50~80mg/（kg·d）[1.6~2.5mmol/（kg·d）]，钙磷比可至1.7∶1。对于BPD高危儿，肠外营养液中钙为40~120mg/（kg·d）[1.0~3.0mmol/（kg·d）]，磷为31~71mg/（kg·d）[1.0~2.3mmol/（kg·d）]。
早产儿对镁的需求量为0.2~0.3mmol/（kg·d）。镁在远端空肠和回肠吸收，空肠或回肠切除后，镁吸收不足。因此，接受肠切除术的早产儿可能需要更多的镁。患有短肠综合征的婴儿甚至需要补充高达5.0mmol/（kg·d）的镁。新生儿肠外营养镁的推荐量见表4-15。
表 4-15 相关指南中新生儿肠外营养的钙、磷和镁推荐量
单位：mmol/（kg·d）
注： a 为生后初期， b 为生长期。
见本章第二节。
传统的TPN将三大营养素分别输注，需多条输液通道同时进行或相继输入，前者须应用2条以上静脉通道，实施困难，后者则不符合机体正常代谢要求。后又主张将脂肪乳单独分装，在接近血管输入处以丫形管与另一营养液（含葡萄糖和氨基酸）管相接通，再混合输入体内。目前已推广使用“全合一”（all in one）营养液输注法，即将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素在无菌条件下混合配伍，用同一个容器进行输注。
全营养混合液（total nutrient admixture，TNA） 在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静脉营养袋中，然后在密闭的输液系统中连续输注。应严格无菌操作，带手套进行配制。配制区域、操作人员及物品应常规监测。
1.将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋。
2.将氨基酸加入营养袋；充分混合，注意观察有无沉淀。
3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂混合后注入上述配好的营养袋中，边注入边轻轻混匀。排气后备用。
1.应用标签标明营养液成分、配制时间和保存时间。
2.配好的营养液应在4℃避光保存，并在24h内输注完毕。最好现配现用。
1.“全合一”营养液配制完成后，应常规留样，保存至输注完毕后24h。
2.室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，如配制后暂不使用可置于4℃冰箱内保存，但不要超过48h。主张现用现配。
3.高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，故电解质、水溶性维生素、微量元素等不能直接加入脂肪乳中，应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液混合稀释。
4.氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，当氨基酸容量不足时，可引起脂肪乳颗粒裂解，配制TNA液不可无氨基酸。
5.电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总浓度＜150mmol/L，镁离子浓度＜3.4mmol/L，钙离子浓度＜1.7mmol/L（因脂肪颗粒表面带负电荷，阳离子浓度过高可引起脂肪颗粒破坏）。
6.混合液中葡萄糖最终浓度为10%~20%，有利于混合液稳定。
7.TNA中不要加入其他药物。
中心静脉插管技术不当可引起各种损伤，如血管损伤、出血、气胸、血胸、乳糜胸、皮下气肿，导管过深靠近窦房结可诱发心律失常、心脏骤停，臂丛神经或膈神经损伤，空气栓塞、静脉炎、静脉血栓形成等。预防血栓形成的主要措施有：①避免导管插入过深或打结；②尽量选用上腔静脉插入；③不要从导管处取血标本作检验，否则容易形成凝血及阻塞；④肝素，剂量为1U/mL TPN液。应强调插管时仔细耐心、操作轻柔，避免不必要的人为损伤。
接受胃肠外营养治疗的患儿都有发生中心静脉导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的风险。定期监测临床状态（例如体温、呼吸）和筛查生化指标（例如C反应蛋白、降钙素原）是必要的，TPN过程中凡不明原因发热、白细胞数增高或降低、核左移、葡萄糖耐受量突然降低（血糖波动不稳）等临床表现和/或实验室参数改变时，应警惕是否发生CRBSI，直至能证实排除CRBSI。CRBSI的经验性抗菌药物治疗应当覆盖革兰阳性的葡萄球菌，以及革兰阴性杆菌，必要时覆盖真菌。胎龄越低，肠外营养期间败血症的发生率越高，并且随着肠外营养持续时间的延长而增加。在接受肠外营养时出现胆汁淤积的婴儿，败血症的发生率会增加。目前，预防肠外营养相关性感染的最好方法是加强导管护理中的无菌技术，早期开始和推进肠内营养，并在获得足够的肠内营养后迅速拔除导管。
1.高血糖症 主要发生在应用葡萄糖浓度过高或短期内输注葡萄糖过多，尤其在早产儿，合并感染时更易发生。新生儿特别是早产儿对葡萄糖的耐受差，高血糖时可致高渗性利尿而脱水，甚至发生颅内出血。临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等。预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，早产儿初始量为4~6mg/（kg·min），足月儿初始量为6~8mg/（kg·min），如能耐受，每天增加1~2mg/（kg·min）至最大量12mg/（kg·min）；尽早补充氨基酸和脂类。血糖轻至中度增高（＜16.8mmol/L或300mg/dL）时仅通过减慢输液速度或降低糖液浓度进行调节；血糖持续增高超过16.8mmol/L即300mg/dL时加用正规胰岛素，按每10g葡萄糖1U胰岛素计算，加入液体中均匀输入，并根据血糖浓度调整胰岛素用量。
2.低血糖症 长期输注高浓度葡萄糖导致反应性胰岛素分泌增加，当输注突然中断时易发生低血糖，严重者出现抽搐、休克、昏迷。此时可用10%葡萄糖每次1~2mL/kg静脉注射至症状消失，然后改为常规用量持续滴注，并监测血糖至维持正常稳定水平。当结束静脉营养时，应有1~2天逐步减量的过程，不宜骤停。部分早产儿或糖代谢障碍者可有持续性低血糖，加用小剂量氢化可的松有助于调节稳定血糖水平，但应慎用。
3.高氨基酸血症和高氨血症 均为与蛋白质代谢有关的并发症，长时间会影响肝脏和脑的发育。其发生主要与使用氨基酸剂量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白热量不足等有关。肝功能不全及精氨酸缺乏时尤易发生。由于这两种并发症不一定表现出临床症状，且其临床表现与原发病症状容易混淆，故应选择小儿专用的氨基酸溶液，TPN过程中宜控制蛋白质总入量，并监测血氨和血尿素氮。可常规给予精氨酸预防高氨血症发生，每日用量1mmol/kg；一旦发生高氨血症，应立即减少复方氨基酸液入量并加大精氨酸用量至2~3mmol/（kg·d）。
4.高脂血症、脂肪超载综合征及脂肪乳急性反应 脂肪乳剂量偏大、输注速度过快、合并严重感染、肝肾功能不全、脂类代谢失调等可致高脂血症［甘油三酯＞2.3mmol/L（200mg/dl）］甚至脂肪超载综合征，临床特征为应用脂肪乳剂期间，患儿出现黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、凝血酶原时间延长、出血倾向及肝肾功能损害、弥漫性肺浸润、代谢性酸中毒等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯（输完后4~8h测），简易的监测方法是抽血1mL置小试管内，离心或静置一段时间后，如析出血清为卵白色，即证实高脂血症存在，出现高脂血症应即减少或停用脂肪乳，并可用肝素治疗，按10~25U/kg或100g脂质2 500U计算。预防为1mL TPN加1U肝素。有些患儿首次输注脂肪乳15~30min内，出现发热、呼吸困难、喘息、青紫、心动过速及皮疹等，为脂肪乳急性反应，症状类似急性过敏反应，还可发生血栓性静脉炎。严重者应立即停用脂肪乳并根据症状使用抗过敏药物。
5.低肉毒碱血症 新生儿肉毒碱正常值为30.7μmol/L，低于20μmol/L为肉毒碱缺乏，临床表现为心肌病、脑病、非酮性低血糖、肌张力低下、体重不增及反复感染。早产儿常存在程度不一的低肉毒碱血症，TPN时常需补充肉毒碱，用量10mg/（kg·d），最大不超过50mg/（kg·d）。
6.必须脂肪酸缺乏 必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能、以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发，合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。长期施行TPN者（2周以上）如不用脂肪乳易发生必需脂肪酸缺乏。临床表现为上皮细胞功能异常、湿疹样皮炎、皮肤角化不全、伤口愈合不良、易感染、心肌收缩力降低、毛细血管脆性增加、红细胞脆性增加、血小板聚集能力增强、周围神经炎、生长停滞等。人体需要摄入小量的必需脂肪酸［约占摄入热量的4%或0.5g（kg·d）］来防止必需脂肪酸的缺乏。
7.微量元素和维生素缺乏 多见于长期TPN未补充适量维生素和微量元素者，故持续TPN超过2周应常规加用水溶性/脂溶性维生素制剂，并适当补给微量元素。较小的早产儿TPN时可尽早加用维生素和微量元素制剂（参考本章第二节）。
8.电解质紊乱 如高血钾、低血钾、高血钠、低血钠、低血镁、低血钙、低血磷等，与营养液配制时这些电解质的补充不当有关。低血钙、低血磷在早产儿TPN时较为常见，可能与营养液中磷的溶解度低有关。低血磷时组织对糖的利用下降；白细胞杀菌作用减弱而易致感染；红细胞内ATP和2，3-DPG缺乏，氧离曲线左移，造成组织缺氧，临床出现软弱无力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。静脉营养时应定期查血电解质，根据结果随时调整营养液中的电解质含量，尽可能避免上述电解质紊乱的发生。
9.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积症 早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积症（parenteral nutrition-associated cholestasis in premature neonates，PNAC）多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行TPN的婴儿。国外报道PNAC在低出生体重儿发生率为10%~20%，国内报道早产儿或低/极低出生体重儿PNAC发生率为8.8%~20.9%；接受外科手术的新生儿发生率可高达60%；全静脉营养14~28天者发生率为14%；静脉营养超过100天者发生率为85%。PNAC的发生是多种危险因素共同作用的结果，如早产、胃肠道旷置、感染、营养缺乏和营养不平衡、污染成分和降解产物的毒性作用、PN时间、热量供给量等。
（1）PNAC的诊断 PN持续14天以上，临床出现皮肤暗黄、大便颜色变浅、肝脾大等表现不能用原发病解释，血清直接胆红素（DB）水平＞1.5~2.0mg/dL，伴或不伴有肝酶异常，除外其他明确原因导致的胆汁淤积。直接胆红素水平升高是PNAC的标志。总胆汁酸（TBA）及γ-GT水平可能是诊断胆汁淤积更敏感的指标，但尚无统一标准。对PNAC的诊断是排他性诊断，首先要除外败血症、代谢及内分泌疾病等急需得到治疗的疾病，其次要评估是否为胆道疾病。
（2）PNAC的临床特点 ①尿色加深呈茶色；②大便颜色变浅，呈现淡黄色甚至白陶土样大便；③胆汁酸在皮肤沉积导致胆汁性瘙痒；④肝脏肿大、脾脏肿大和腹水陆续出现；⑤营养不良，脂溶性维生素缺乏，维生素A、D、E、K吸收不良；⑥钙缺乏，严重者出现惊厥、急性喉痉挛；⑦凝血因子缺乏导致出血。
（3）PNAC治疗原则 ①尽快建立/恢复肠道喂养，停止/减少静脉营养。②采用最佳的营养配方，避免超负荷营养供给，热量110~120kcal/kg为宜，糖速11~12mg/（kg·min），蛋白2~4g/（kg·d），脂肪2~3g/（kg·d）（MCT 30%~50%）；首选含中链脂肪酸的配方奶（中链脂肪酸可不经胆汁酸盐溶解而直接被肠道吸收）；多聚葡萄糖为主，不含乳糖配方。③避免有毒物质污染，避免肝损伤药物等。④避免感染，特别是导管相关性感染。
（4）PNAC的药物治疗 ①熊去氧胆酸：促进胆汁排出，改善胆酸的肠肝循环，调整脂质代谢，防止肝脏病理学改变。治疗2周后早产儿血清胆红素水平可持续降低，缩短病程，但无降肝酶作用。剂量10~30mg/（kg·d）。②腺苷蛋氨酸：用药后血浆中转硫化产物、半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽含量明显升高；谷胱甘肽是重要的肝细胞保护物质，可直接避免胆汁酸及其他肝毒性物质对肝细胞的损害；促进转甲基作用，使肝细胞膜磷脂生物合成能力提高，肝细胞膜流动性增加，清除胆管内的胆栓。体外实验发现，腺苷蛋氨酸可抑制胆汁酸诱导的肝细胞凋亡，明显降低血清胆汁酸、胆红素水平，减轻肝组织郁胆病理表现。剂量10~20mg/（kg·d）。③还原型谷胱甘肽：参与体内多种重要的生化代谢反应，有利于消化道吸收脂肪和脂溶性维生素；具有抗氧化作用和促进胆汁酸降解；提高胆汁流动性，降低血清总胆汁酸水平和γ-转肽酶，减少肝脏的病理损害，清除胆管内的胆栓。剂量0.1~0.2/（kg·d）。④益生菌：定植于肠上皮细胞后产生大量酸性物质降低肠道内的pH值，使致病菌不能定植、存活和繁殖，维护肠黏膜屏障的完整性；减少直接胆红素的分解，阻断胆红素肠肝循环，拮抗毒素的吸收；能降低肠黏膜通透性，避免产生肠道细菌移位和内毒素血症，保护肝功能。
（5）预后 PNAC致死的并发症包括门脉高压、肝硬化、肝功能衰竭、凝血因子缺乏引起的大出血和败血症。Willis等发现早产儿生后第一年病死率或肝移植发生率，在直接胆红素＜10mg/dL组和＞10mg/dL组分别为7%和38%。胆汁淤积一般在PNAC发生后4~25周内恢复，肝损持续的时间相对于胆汁淤积短，一般持续2~22周恢复，常随着胆汁淤积的减轻肝损逐渐好转。多数学者认为，PNAC患儿如能避免严重感染，并得到恰当的治疗，其胆汁淤积在停止PN后大部分会恢复，预后良好。
10. 早产儿代谢性骨病 见第十六章第十节。
（苏志文 吴 繁）
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