第一节
危重症新生儿营养评估

营养管理是危重新生儿救治中的重要课题之一。危重症新生儿的营养计划，既要预防营养摄入不足影响疾病康复和生长发育，又要防止营养过剩引起潜在的远期不利影响。因此，需要对其营养状态进行持续和动态的监测与评估，并根据评估结果及时调整营养治疗方案。监测和评估的指标，不仅要包括体重、身长、头围等体格指标，还应包括血液生化指标和骨骼矿化指标等。

一、体格测量

体格测量指标主要包括体重、身长和头围，尽管这些体格指标对婴儿营养状态的评估具有一定延后性，但由于操作简易，仍为目前使用最广泛的指标。危重症新生儿的体重应每天测量，身长和头围每周测量。但体重、身长和头围这些指标尚不能充分满足对新生儿的身体比例与营养状况的准确评价。新生儿体重/身长比、体质指数（body mass index，BMI）和重量指数是对常用的体重、身长和头围进行体格生长评价的有益补充，有利于更加全面地评价新生儿的生长发育和营养状况。

1.体重 根据测量体重计算的每日体重增长速率［单位：g/（kg·d）］，是最常用的评估指标。但危重症新生儿常伴有水肿或脱水现象，应注意鉴别和合理评估。由于生理性体重下降的客观存在，足月新生儿常在生后7~10天才恢复到出生体重（最低体重时丢失应小于出生体重的10%），而早产儿甚至需要2~3周（最低体重时丢失可达出生体重的15%~20%）。生后初期体重的过度丢失和恢复缓慢，与早产儿宫外生长发育迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）的发生密切相关。参照胎儿宫内生长速率，早产儿理想的体重增长速率为：PMA＜28周，体重增长20.0g/（kg·d）；PMA 28~31周，体重增长17.5g/（kg·d）；PMA 32~33周，体重增长15.0g/（kg·d）；PMA 34~36周，体重增长13.0g/（kg·d）；PMA 37~38周，体重增长11.0g/（kg·d）；PMA 39~41周，体重增长10.0g/（kg·d）。生长曲线是在体格生长监测中必不可少的工具。除了关注其生长速度，更要关注其生长模式。当前早产儿最常用的是2013年版的Fenton早产儿生长曲线，包含PMA 22~50周，且区分性别；PMA足月后改用WHO儿童标准生长曲线或参照我国正常婴幼儿的标准生长曲线。

2.身长 身长是反映线性增长的良好指标。早产儿在PMA3个月前每周约增长1.0cm，足月儿为每周增长0.69~0.75cm。由于身长测量时需要使用婴儿身长测量仪（或体重身长测量仪），危重新生儿住院期间不便搬动，这给准确测量带来困难。

3.头围 极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）的头围增长为每周0.89~1.00cm，并随出生后周龄的增长而增加。一般情况下，出生体重越低，头围增长曲线越陡峭。头围的追赶性生长，可以反映大脑的发育状况。有研究结果显示，早期、积极的蛋白质供给与更好的神经发育结局相关。但短时间内头围增长过快或与体重、身长增长不匹配时，应注意排除早产儿相关并发症（例如脑室内出血伴脑积水）或合并其他脑异常。体液状态的变化，如容量超负荷或不足导致的显著性水肿或脱水，也会影响头围测量的准确性。出现这些情况，应推迟将头围作为营养评估的一部分。此外，不推荐使用头围作为营养评估的主要独立指标。

4.身体成分与体重/身长比 身体成分主要包括瘦体重（lean body mass）、脂肪、水和骨质。通过检测婴儿的身体成分，可以评估其体重的增长质量。早产儿的营养目标就是要达到与同胎龄正常胎儿相似的体重增长速度和身体成分。已有研究证实，生命早期的生长类型与远期的疾病风险相关（成人疾病的胎儿起源学说）。早产儿达到矫正年龄足月时，与足月出生的婴儿相比，瘦体重更少，全身脂肪百分比更高，内脏脂肪组织的相对数量和分布也存在差异，这很可能对心血管系统产生不利影响，并增加成年期患代谢性疾病的风险。精确地评估早产儿早期的身体成分，是进行适当营养干预的关键。目前，评估身体成分可采用直接法和间接法。直接法是指直接测量身体的成分，比如使用同位素稀释法和双能量X射线吸收测定技术（dual-energy x-ray absorptiometry，DEXA）。DEXA已被成功用于测定体重＞1 800g的早产儿和足月儿的瘦体重、脂肪和骨质含量。肱三头肌皮褶厚度、中臂围也能反映婴儿的身体成分，但其测量的准确性受到许多因素的影响，目前不推荐常规使用。而基于体重和身长的指数包括体重/身长比、BMI、重量指数，可间接用于评估新生儿身体成分，这些指数获取容易，方便应用于临床。研究结果显示，相对于BMI和重量指数，体重/身长比与身体脂肪和瘦体重的相关性更强，能更好地评估身体成分。2021年，我国学者建立中国出生胎龄24~42周新生儿不同性别的体重/身长比的标准化参照值（表4-1）。男性新生儿体重/身长比略高于女性新生儿，在不同出生胎龄P ₁₀ 、P ₅₀ 、P ₉₀ 上差值范围为0~0.2kg/m。

5.体质指数（BMI） BMI是反映新生儿身体比例或匀称度的有效指标，较体重/身长比和重量指数能更好地反映新生儿身体比例。早产儿在出生后会经历不成比例的生长障碍，早产儿住院期间的体重增长速度会快于身长的增长速度，导致早产儿在出院时体重往往与身长不成比例。因此，对于早产儿，BMI是评估其身体比例的最好指标。近年来，美国建立了横向宫内BMI曲线和纵向BMI曲线。2021年，我国也建立了出生胎龄24~42周不同性别新生儿的BMI的标准化参照值（表4-2）。我国男性新生儿BMI略高于女性新生儿，在不同出生胎龄P ₁₀ 、P ₅₀ 、P ₉₀ 上差值范围为0.1~0.3kg/m ² 。与美国参照值比较，我国新生儿BMI曲线差异较为明显，在P ₅₀ 上的差值范围为-0.47~0.17kg/m ² ，出生胎龄≥37周时在P ₉₀ 上低0.53~1.10kg/m ² ，但≤28周时高0.17~0.45kg/m ² 。横向宫内BMI曲线是评估早产儿在NICU期间最佳的生长曲线。

注：出生前胎龄为整周对应数值，如24周参照值对应24 ^-6 周数值：P为百分位数。

注：出生胎龄为整周对应数值，如24周参照值对应24 ^-6 周数值：P为百分位数。

二、血液生化指标检测

危重新生儿在住院治疗过程中，常需要使用肠外营养。为评估患儿对治疗的反应和及早发现肠外营养治疗的相关并发症，接受肠外营养治疗的新生儿必须定期监测血液的电解质（钠、钾、钙、磷、镁等）、葡萄糖、肝肾功能和血脂水平，并监测动脉血气分析和血常规，必要时监测微量元素。具体的监测频率可参考表4-3。

对于接受肠内营养的患儿，其实验室检查指标及监测频率，目前没有明确规定。考虑到频繁采血对患儿可能造成伤害（尤其是医源性贫血），如果患儿的临床情况稳定，生长速度正常，则没有必要进行频繁的实验室检查。

注：血脂测定标本采集前6h内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液；qd（每日1次），bid（每日2次），qid（每日4次），qw（每周1次），biw（每周2次），tiw（每周3次），qow（隔周1次），prn（需要时用）。

三、其他指标

1.前白蛋白与白蛋白 不同的血清蛋白质具有不同的半衰期，可提供不同的时间信息。其中，前白蛋白的半衰期只有1.9天，能反映近期的蛋白质摄入情况和预估体重增长速率，可每周测定一次或根据临床需要进行监测；但血清前白蛋白水平可受应激、感染和糖皮质激素治疗等而迅速升高，故将其作为一种营养的标志物去使用时存在局限性。白蛋白的半衰期为10~21天，可作为慢性蛋白质营养不良状态的评估指标。

2.视黄醇结合蛋白 视黄醇结合蛋白具有较好地转运维生素A的功能，通常在肝脏中合成。它的半衰期约为12h，低水平可能提示当前的蛋白质缺乏，但早产儿的视黄醇结合蛋白水平还可受到铁、锌或维生素A的影响。视黄醇结合蛋白提供的信息与前白蛋白相当，但其检测成本更高。早产儿视黄醇结合蛋白的参考值在出生时为1.3±0.4mg/dL，出生后第14天为1.9±1.0mg/dL，出生后第28天为1.6±0.8mg/dL。

3.碱性磷酸酶（AKP） AKP是骨矿化的间接指标，其血清水平与骨的重塑呈正相关。然而，AKP可由肝和骨骼产生，正常生长、肝脏疾病或代谢性骨病时均可能升高。在VLBWI，AKP轻度升高（＜800U/L）提示生长正常和成骨细胞活化。在肠外营养相关性肝病的患儿，AKP由于胆道排泄受损而升高；在代谢性骨病，AKP升高继发于骨细胞产生和钙在骨骼中的沉积，而血磷降低。如果血清AKP明显升高（＞800U/L），进一步检测骨或肝的AKP同工酶将有助于区分肝脏和骨骼疾病。如果存在肝脏疾病，应当减少或停止肠外营养；如果存在代谢性骨病，应当提供足够的钙、磷、镁和维生素D。

4.维生素D 接受长期肠外营养的患儿应定期检测血清维生素D水平，防止发生维生素D缺乏症。对于25-羟维生素D血清浓度＜50nmol/L的患儿，应额外补充维生素D。

5.甲状腺功能 甲状腺功能监测可反映体内的碘状态。此外，对于危重新生儿，尤其是超早产儿和极早产儿，极易发生暂时性甲状腺功能减退症（temporary hypothyroidism of premature infants，THOP），且可能与远期的神经系统不良结局相关，故应对高危患儿定期进行甲状腺功能测定。 lyfA9xgauPx5oVEu/eMxMJMcgZUpi1w2pM/Fgsjm9xa1z6K2SnRD5DkPlTqotTYG