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新生儿窒息是我国新生儿死亡的主要原因之一，而重度窒息濒死儿（简称“濒死儿”）又是其死亡的主要人群，其发生率占活产儿的0.25‰~1.3‰。50%~60%的濒死儿可复苏成功，且存活者中2/3都是正常的，即使是超低出生体重儿也有50%的存活机会。因此，对于“濒死儿”应采取积极复苏的态度，娩出时即刻实施有效、高质量通气和迅速恢复循环是“濒死儿”复苏的关键步骤。
重度窒息濒死儿是指出生时因窒息处于继发性呼吸暂停阶段的终末期，处于死亡边缘即“正在死亡（be dying）”的初生儿，亦称“近死产儿（near stillborn infant）”。临床表现为：在出生时面色灰暗苍白、无自主呼吸，全身瘫软没有肌张力、对复苏的刺激无反应，听诊完全无心跳或仅有偶尔的几次心跳；但经过有效的新生儿复苏后，患儿对复苏有反应，至1min、5min甚至更长时间，能缓慢恢复心跳，此时进行Apgar评分可能得分，即通常所说的Apgar 0~1分儿。但在临床上应注意区别并非所有的“Apgar 0~1分儿”均为濒死儿，更不能简单将重度窒息新生儿与濒死儿等同。另外，也应注意“死产儿”和“濒死儿”的区别。分娩过程中（无论是阴道分娩还是剖宫产）出现胎儿心跳停止，娩出后属于真正的“死产儿”还是“濒死儿”状态，在刻不容缓的复苏现场很难做出判断，此时采取即刻高质量的复苏是关键。濒死儿往往对复苏有反应，而真正死产儿则对复苏完全无反应。如果出生即刻，复苏医生犹豫、不作为或复苏不当，则往往将部分实际上属活产的“濒死儿”推入“死产儿”。全球每年有近3百万名所谓的“死产儿”，如果其中1%能得到积极正确的复苏，则每年将有3万名濒死儿得以最终抢救存活。
新生儿复苏流程图作为一个通常情况下对分娩时新生儿的复苏，确可以减少新生儿窒息及其并发症的发生，但对濒死儿则应作为一种极端情况进行特殊处理，不能墨守成规，应该灵活掌握。在常规复苏流程的基础上可参考濒死儿复苏流程图（图2-9），强调快而有序的复苏。
1.复苏器械的准备 濒死儿的复苏必须分秒必争，复苏过程中的任何耽搁和延误都可能造成无可挽回的后果。因此，第一个分娩现场均应预先配足新生儿复苏设备和药品，做到随手可得、随时可用；对相关的复苏设备、器具和药品应指定责任人每天例行检查，复苏前再由复苏人员亲自检查是否完好无缺，并处于待用状态（如喉镜电池，灯是否足够亮）；复苏完成后要及时做好有关清理、消毒和补充工作。
2.人员准备 每个分娩医院应组成至少一支人员相对固定的新生儿复苏团队，定期开展新生儿复苏技能培训和团队合作训练，团队成员应明确负责人和各自的分工，做好复苏计划。在濒死儿复苏现场最好有3~4名分工明确、配合密切、技术娴熟的复苏人员在场。主复苏者预先站在患儿头侧，负责体位、快速气管插管和正压通气；一名助手站在左侧或右侧，负责协助主复苏者行气管插管并在正压通气的同时进行胸外按压；另一名助手负责放置心电监测的电极片、脉搏氧饱和度监测探头，并负责脐带处理、脐静脉置管或穿刺、给药（包括气管内和脐静脉）等；一名巡回医护人员负责氧气、吸引器、配药和传递物品等。
3.识别产前高危因素 产前高危因素包括胎盘早剥、产前大出血、子痫或重度子痫前期、严重胎儿窘迫、多胎妊娠、双胎输血综合征、严重围产期感染、孕妇发生意外如外伤、昏迷，过量使用镇静剂、麻醉剂，以及产前已明确的母儿严重疾病等；产程中突发的高危因素如脐带脱垂、打结、扭转，以及各种难产、急产、产时大出血等。以上情况除了进行快速正确的产科处理外，应及时通知新生儿复苏团队提前到达分娩现场。
除了分娩前和分娩时评估孕妇的高危因素外，产时的胎心监护和产科医生、助产士的临床经验和判断也非常重要。濒死儿娩出时几乎无任何反应，亦无肌张力和呼吸动作；按6s评估心率法，此时6s内仅仅只能听到微弱的0~1次心跳，因此，出生时常常心率＜10次/min，此时产科医生或助产士应该即刻断脐（用止血钳钳夹断脐，保留大部分脐带），同时迅速将患儿放在预热的辐射保暖台上，头部朝向主复苏者，此时喉镜已打开并灯亮，复苏者左手持镜，右手拿好带管芯的气管插管，站好位置，立即行气管插管。
图2-9 濒死儿复苏流程
1.复苏顺序 气管插管正压通气是濒死儿复苏的关键措施，出生后即刻由技术熟练的复苏者完成气管插管人工通气，同时放置心电监护电极片和脉搏氧饱和度监测探头。此时常规的吸痰、擦干、刺激等动作均需暂缓；气管插管行数次正压通气后，评估患儿心率是否有改善；如快速改善或心率＞60次/min，则进入常规的复苏流程；如无改善或改善不明显（心率＜60次/min），则即刻行胸外按压；另一助手则迅速行脐静脉穿刺或置管；全过程所耗时间越短则成功率越高，一般勿超30s就应全部准确施行到位。胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流，强调2min无中断的正压通气配合胸外按压，操作过程中根据心电与脉氧监测评估复苏效果；如心率、脉搏氧饱和度无上升，可尽早使用气管内或脐静脉内注入肾上腺素；如有上升趋势则可继续2min不间断地正压通气和胸外按压。切忌先行胸外按压再插管正压通气，因为没有肺泡通气的胸外按压是无效的，可能耽误组织器官恢复氧供的时间。经2min不间断地正压通气和胸外按压，再次评估心率，如心率＞60次/min，则可转入常规复苏流程；如心率仍然＜60次/min，则考虑再次使用肾上腺素或必要时扩容等处理。
2.给氧方法 建议濒死儿复苏开始即可使用100%的氧气。同时考虑到复苏时人工通气的速率可能较普通复苏时快，因此建议氧气流量增至10~15 L/min，以保证复苏囊的储气袋始终充满，有较高浓度的氧气输出。一旦循环恢复，根据目标血氧饱和度值将吸入氧浓度调整到适当浓度。避免组织内氧过多，但同时要确保输送足够的氧。
3.清吸气道 对于濒死儿的复苏，口咽部吸引可暂缓，除非咽喉部有较多分泌物影响插管时。气管插管正压通气后，复苏者可根据经验判断是否需进行气管内吸痰，评估缺氧与气道堵塞情况，原则是“谁重谁先行”，目的是迅速恢复肺泡氧合。对羊水胎粪污染的患儿，若插管后见气管内有胎粪涌出，或感觉胎粪特别黏稠，堵塞气管导管，则应先行胎粪吸引管吸引。复苏团队应密切配合，尽可能缩短时间，以提高抢救成功率。
4.高质量的心肺复苏 对于濒死儿的复苏，按90次/min的胸外按压频率和30次/min的正压通气频率，可能并不能达到最好的效果，可尝试提高各自速率，胸外按压按120~140次/min，更接近正常新生儿心率，人工通气按40~60次/min，以增加每分通气量，此时胸外按压与人工通气的比例不能按3∶1配合进行。此外，要以足够的深度进行胸外按压，胸外按压深度为新生儿胸廓前后径的1/3，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能避免按压中断。
濒死儿的高质量心肺复苏还包括：①新生儿气管插管人工通气时，对于正压通气的压力设置，按复苏指南一般初始压力约20cmH 2 O，无改善时增加至30cmH 2 O，并小心地提高直至40cmH 2 O，但对濒死儿逐渐提高压力的方法进行复苏可能会延误抢救时机。复苏者可根据个人经验（复苏时个人捏气囊的手感）和现场情况选择适当的初始压力，有效后再逐渐下调压力，维持适当的氧合；正压通气时也需注意避免发生气漏和过度通气。②强调围绕2min无中断的心肺复苏，建议新生儿分娩后尽早进行心率和氧饱和度的监测，不要因为“听心率、看呼吸”而中断正压通气和胸外按压。
对于濒死儿复苏几乎一定会用药，且需要尽早使用。复苏前即应准备好相应药物，以备随时可用。一旦气管插管成功，在进行正压通气和胸外按压的同时，助产士就应处理脐带，行脐静脉插管。无论是气管内用药还是脐静脉给药，开始用药量要足够，气管内用药时每次使用1∶10 000肾上腺素1.0mL/kg；脐静脉内用药时剂量为1∶10 000肾上腺素每次0.3mL/kg，保证药物能充分进入血循环而发挥作用。如脐静脉置管不成功，可以考虑胫骨骨髓腔内用药，不建议外周静脉用药。
复苏后的治疗应包括继续进行适当的呼吸、循环支持，防治神经系统并发症等。其治疗的初始和长期目标包括：①转入有治疗能力的新生儿重症监护病房，在恢复有效循环后优化心肺功能和保证重要器官灌注；②加强呼吸、循环和脑功能的监测；③适当控制体温（包括亚低温）避免高温以促进神经功能恢复；④预测、治疗和防治多器官功能障碍，包括避免过度通气和用氧过多。
（余彦亮 林冰纯）
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