下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
早产儿出生时的复苏更多的是“稳定”而非单纯的“复苏”，对于有发生早产可能的孕妇，应做好积极的产前准备工作，早产儿出生时和出生后早期做好各脏器结构和功能的保护，采取更为“温和”的复苏措施。早产儿出生时复苏应遵循常规的新生儿复苏指南的要求进行，此外，还需要注意采取恰当的保护性措施，以达到最好的复苏效果。
导致孕妇早产的因素，如孕中晚期感染、母亲妊娠期疾病（如妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征等）、产道因素（如宫颈松弛）、习惯性早产或流产以及胎儿本身因素等。产前做好产、儿科医生会诊制度，提前做好分娩前的各项准备措施，包括给予产前糖皮质激素、抗分娩药物和抗生素的合理使用，适时终止妊娠。对于救治能力不足的分娩单位，应采取宫内转运的方式将存在早产高危因素的孕妇及时转运到有早产儿抢救经验的围产医学中心，可以显著减少早产儿的死亡率。
几乎所有的超早产儿在出生时均需帮助才能建立自主呼吸并维持正常的血氧交换，以度过生命的最初阶段。每个分娩现场均应有经验的复苏人员在场，如胎龄≤28周，则需要有2名以上复苏人员参加，尽可能进行“温柔”复苏。在施救的同时，应注意避免医源性损伤，以保证高质量的预后。
有早产可能的孕妇接受一个疗程的产前糖皮质激素治疗，可以降低早产儿死亡和呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）风险、还可以降低早产儿脑室内出血以及NEC的风险。2019年欧洲RDS防治指南也明确提出：从有存活可能孕周到孕34周，有高危因素的孕妇应给予单疗程产前激素，第一疗程产前激素使用后超过1~2周，胎儿孕周仍＜33周，再次发生早产危险时，可以考虑使用第二疗程产前糖皮质激素。
复苏时或复苏后的低体温不但可能引起代谢率增加、酸碱平衡紊乱、呼吸问题如RDS、喂养困难、水肿、低血糖及出血倾向等，在极低出生体重儿还易引起肺出血及颅内出血等问题，且早产儿的病死率显著增加。保持产房、手术室合适的室温，将辐射抢救台预热至32~34℃，或根据早产儿的出生胎龄置于中性温度下。对于胎龄＜32周的早产儿，复苏时可不擦干，立即将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内或用塑料薄膜包裹，戴棉绒帽子以减少头部散热；复苏完成后应使用转运暖箱或预热毯子包裹转运至NICU。需要供氧时，应注意气体的加温和加湿。建议早产儿体温应始终维持在36.5~37.5℃；注意监测体温变化，避免体温过高（＞37.5℃）或过低（＜36.5℃）。
胎儿从出生过渡到新生儿阶段，肺部有效通气的建立，随之出现的肺毛细血管开放，气体的交换从胎儿期的胎盘循环向出生后的肺循环过渡。如在肺通气开始之前过早结扎脐带，有30%~50%的血容量留在胎盘和脐带血管内，胎龄越小，胎盘脐带内滞留的相对血容量越大，可引起早产儿循环血量不足。延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）可以保持早产儿在脐带完整、通过胎盘的气体和营养交换不中断的情况下，先建立良好的通气。通过延迟结扎脐带，随着有效通气的建立，可使这部分血液进入初生婴儿的循环，减少生后低血压或器官低灌注的发生。早产儿DCC可增加胎盘输血，有助于血流动力学稳定，降低新生儿颅内出血（intracranial hemorrhage of newborn，ICH）和NEC等的发生风险，减少低血压的发生和早产儿的输血次数；此外，还可能增加转移各种高浓度的干细胞，这种与生俱来的干细胞疗法可能促进极早产儿的免疫功能和损伤修复能力。所有早产儿（包括极早产儿）在条件允许时，均可延迟至少1min结扎脐带。
某些情况下，如单绒毛膜双羊膜囊双胎、多胎妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、严重胎儿窘迫等，DCC可能存在不确定的风险；可考虑采用脐带挤压（umbilical cord milking，UCM）的方法作为DCC的替代，沿着完整或游离的脐带从胎盘端向胎儿端重复挤压2~4次，进入胎儿循环中的血量可达到同样的效果，但可能存在血压或血容量在较短时间内剧烈波动的风险，实际应用中应慎重。不推荐对超早产儿实施UCM。
早产儿复苏过程中，使用高浓度氧或低浓度氧复苏均可能造成组织器官的损害。特别是对于胎龄＜28周的早产儿复苏，使用较低浓度氧或空气复苏可能延迟心率恢复正常的时间并有可能增加死亡风险；而使用高浓度氧进行复苏，又可能造成组织器官的过氧损害，增加支气管肺发育不良（bronchopulmonory dysplasia，BPD）或早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）的风险。2019年欧洲RDS防治指南建议对胎龄＜28周者以30%氧浓度开始复苏，胎龄28~32周者可使用21%~30%氧浓度开始复苏，胎龄≥32周者可使用21%氧浓度开始复苏。2016年中国新生儿复苏指南建议，早产儿开始给21%~40%浓度的氧进行复苏。
在复苏过程或NICU的救治过程中，同样应避免血氧饱和度的波动，注意使用脉搏氧饱和度仪。复苏时如未达到目标血氧饱和度，应以每分钟10%的速度提高吸氧浓度，直至达到目标血氧饱和度；不可快速增加吸氧浓度，以避免血氧波动。
早产儿由于肺发育不成熟，呼吸肌不能产生足够的收缩力将肺泡扩张。因此，早产儿早期规律呼吸的建立往往是通过数次微弱的呼吸逐渐打开肺泡；同时由于肺泡内表面活性物质不足，稳定的功能残气维持非常困难；因此需要给予一定的气道正压（CPAP或PEEP）以维持适当的功能残气量。包括胎龄23周、24周的超早产儿，大部分早产儿均有自主呼吸，因此并非需要常规气管插管；气管插管仅限于无自主呼吸或对面罩正压通气无效的早产儿。早产儿复苏时建议使用能产生PEEP的T-组合复苏器进行复苏，初始可给予6~9cmH 2 O的PEEP，适当的PEEP不仅对维持适当的功能残气量相关，也对维持早产儿肺表面活性物质功能有益。对于出生时有自主呼吸的早产儿，即使吸入低浓度氧能够维持目标氧饱和度，也应早期使用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）维持肺泡的持续开放，它可以降低气管插管率和使用肺表面活性物质的患儿数量。
即使产前孕母使用了糖皮质激素，仍然有一部分早产儿肺泡内表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）产生不足甚至缺乏，肺泡不能维持持续开放状态，肺毛细血管床也不能扩张，这部分早产儿需要在产房或手术室内分娩后尽快使用气管插管正压通气。产房中早产儿是否需要预防性使用PS，一般只针对严重的早产（孕周＜24~26周）和存在高危因素者应用（如未用产前糖皮质激素或疗程不足等）。如出生时早产儿有自主呼吸，应先给予NCPAP，当CPAP压力≥6cmH 2 O，吸入气氧浓度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO 2 ）＞30%，仍不能稳定达到目标氧饱和度的，可以尽早考虑给予气管内注入一剂PS。气管内注入的方法：采用气管插管，导管内注入PS，然后随即拔管改NCPAP（INSURE法），或微创注入法（LISA/MIST法）。目前的研究显示采用LISA/MIST法与INSURE法同样有效，且减少了气管插管过程可能造成的气道损伤。
由于早产儿，特别是小胎龄早产儿，其最初的自主呼吸能力不足以很好地扩张肺泡和清除肺液，虽然可通过正压通气，达到扩张肺泡的目的，但对于极其脆弱的早产儿，如果正压通气使用不当，仅几次过高潮气量的不当通气，即足以引起广泛的肺组织损伤。研究也发现，通过给予1~2次持续时间较长（15~20s）的恒定正压（20~25cmH 2 O），可使闭陷的肺泡更快地打开，肺液被更快地清除，且对维持功能残气量有较好的作用。但也有研究发现，该操作显著增加了死亡和/或BPD的风险。因此，对于接受正压通气的早产儿，不建议常规使用超过5s的持续性肺膨胀措施。
总之，对于早产儿复苏，应在常规推荐的新生儿复苏流程基础上，注意流程以外的保护性复苏措施，做到产前适时处理，产时“温和”复苏，在抢救生命的同时，更应关注后续高质量的生存。