接受正压通气、气管插管、胸外按压和/或肾上腺素的新生儿初步稳定后,需转新生儿重症监护病房接受密切监护和治疗。监护内容包括:体温管理,生命体征监测,早期发现并发症。注意监测血氧饱和度、心率、血压、血细胞比容、血糖、血气分析及血电解质等。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行评估,早期发现异常并适当干预,以减少死亡和伤残。
1.预防体温过低 目前的新生儿复苏指南建议将非窒息新生儿的体温维持在36.5~37.5℃,直至稳定。如果出现体温过低(<36℃)的新生儿应立即复温,以避免与体温过低相关的并发症发生(包括死亡风险增加、脑损伤、低血糖和呼吸窘迫)。有证据表明,升温可以迅速(0.5℃/h)或缓慢(<0.5℃/h)完成,结果没有显著差异,应注意避免过热。预防体温过低仍然是新生儿复苏的重点。出生后体温过低仍较常见,在较低胎龄和出生体重的婴儿中发生率更高。
2.亚低温治疗 复苏后,胎龄≥35周的新生儿应根据产前有无宫内窘迫、脐动脉血气和/或生后1h内血气分析、患儿有无神经系统症状,以确定是否符合亚低温治疗的标准。如果符合,应在出生后的前6h内开始亚低温治疗。对于胎龄≥37周的窒息足月儿,主动降温是可行且安全的,以达到33~34℃的目标体温。由于窒息婴儿的氧气消耗和能量产生减少、表面积大、皮肤潮湿而薄,窒息新生儿的体温调节受损,并且体温下降速度常高于非窒息婴儿。具有潜在较高脑损伤程度的婴儿降温可能会更快,因为他们的天然保护机制受到抑制。尽早开始亚低温治疗可能会防止脑组织损伤恶化。因此,应在初始稳定后或在新生儿转运期间开始亚低温处理。在社区医院或偏远地区,被动降温是尽早启动亚低温治疗的良好替代方案。然而,对于疑似HIE的窒息新生儿在新生儿复苏过程中如何处理体温,既没有证据也没有明确的建议。
3.胎龄<32周早产儿的体温管理 可置于合适的中性温度暖箱或采用体温伺服系统的暖箱保暖。对胎龄<32周早产儿复苏时也可采用不擦干用塑料袋(薄膜)包裹进行保温。
需要新生儿复苏(尤其是重度窒息)的婴儿中低血糖很常见,并且与较差的结局相关,应监测这些婴儿的血糖并进行适当治疗。部分复苏后的婴儿也可能出现高血糖。
1.早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,不稳定的间歇正压给氧易造成肺损伤。因正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压,推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。对于胎龄<32周、有自主呼吸,或呼吸困难的早产儿,产房内尽早使用带加温加湿气体的持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。
2.由于早产儿大脑生发层基质的存在,易造成室管膜下—脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温,保持头正中位,避免使用高渗药物,注意操作轻柔,维持颅压稳定,防止颅内出血。
3.新生儿窒息后,早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎,应密切观察,延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。
4.早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易发生氧损害。需要规范用氧,复苏开始时给氧浓度应<65%,并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测,复苏后应使血氧饱和度维持在90%~95%。
5.保持血容量的稳定,多巴胺、多巴酚丁胺和肾上腺素经常用于窒息后新生儿血压的稳定,近年来米力农、去甲肾上腺素和加压素的使用有所增加。以上血管活性药物的使用效果常依赖于是否有足够的血容量。因此,在进行心血管支持治疗前通常应首先对低血压新生儿进行补液或扩容。对于出血性低血容量的新生儿,例如与胎盘早剥相关的窒息,可能需要先补充丢失的血容量,以对正性肌力药或血管加压药产生适当的血流动力学反应。因此,复苏后的新生儿必须仔细评估血管内容量状态。
研究发现,在出生后10min仍持续需要复苏的新生儿中,存活率约为40%,其中约有11%的存活者没有严重的神经系统损伤发生。2020年美国新生儿复苏指南提出:出生后20min仍没有检测到心率,很少可以存活。建议从伦理角度考虑,在“出生后约20min”可以考虑结束复苏。但应个体化决定是否终止复苏,经与团队和患儿监护人讨论,最终做出继续复苏或停止复苏的决定。