第四节
心脏与血管的评估

一、心脏的评估

（一）视诊

1.心前区外形

异常发现：心前区隆起，常提示先天性心脏病或风湿性心脏病伴右心室增大；心前区外观饱满提示大量心包积液。

2.心尖搏动

心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间软组织向外搏动，称为心尖搏动。

（1）正常心尖搏动：坐位时，正常成人心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径约2.0～2.5cm。心尖搏动位置可因体位、体型、年龄、妊娠等有所变化。

（2）异常心尖搏动：位置的变化见表1-1-4-1。

搏动强弱及范围变化：心尖搏动减弱或消失，搏动增强、范围增大。

3.心前区异常搏动

胸骨左缘第2肋间搏动，可见于肺动脉高压，胸骨左缘第3、第4肋间或剑突下搏动，多见于右心室肥大。

（二）触诊

1.心尖搏动

左心室肥大时触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，称抬举性心尖搏动，为左心室肥大的重要体征。

2.震颤

震颤为触诊时手掌感到的一种细微震动感，为器质性心血管疾病的特征性体征。

3.心包摩擦感

心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感，以胸骨左缘第4肋间处最易触及，前倾坐位或深呼气末明显，见于急性心包炎。当心包渗液增多时，使心包膜脏层与壁层分离，则摩擦感消失。

（三）叩诊

确定心界，判断心脏大小、形状及其在胸腔内的位置，心脏不含气，其不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音（实音）；其左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，叩心界是指叩诊心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。

1.正常心浊音界

正常心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，第3肋间以下向左下逐渐形成一向外凸起的弧形，心右界几乎与胸骨右缘平齐，仅在第4肋间处向外稍偏离胸骨右缘1～2cm，正常成年人左锁骨中线至前正中线的距离为8～10cm。见表1-1-4-2。

2.心浊音界各部的组成

心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、第5肋间为左心室，主动脉与左心室交界处向内凹陷，称心腰。心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。

3.异常发现

（1）心脏本身病变：常见心浊音界扩大。多由心脏增大引起。

（2）心外因素：一侧胸腔大量积液或积气时，患侧心界叩不出，健侧心界向外移位；肺气肿时，心浊音界变小或叩不出，腹腔大量积液或巨大肿瘤时，膈肌上抬，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。

（四）听诊

1.听诊方法

听诊时患者取仰卧位或坐位，必要时可改变体位，或做深吸气、深呼气，或适当运动后听诊，以便更好地辨别心音或杂音。

2.心脏瓣膜听诊区

见表1-1-4-3。

3.听诊顺序

心脏听诊顺序通常按逆时针方向自二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区。

4.听诊内容

主要包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。

（1）心率：为每分钟心脏搏动的次数。一般在心尖部听取第一心音，计数1分钟，正常成年人心率多为60～100次/分钟，3岁以下儿童多在100次/分钟以上，老年人多偏慢。

异常发现：①心动过速：安静状态下，成年人心率超过100次/分钟，婴幼儿心率超过150次/分钟，称为心动过速。运动、兴奋、情绪激动等生理情况下心率可增快。②心动过缓：心率低于60次/分钟。

（2）心律：为心脏跳动的节律。正常人心律规则，部分青年和儿童的心律在吸气时可增快，呼气时可减慢。

异常发现：听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。①期前收缩是在规则心律基础上提前出现的心音。听诊特点为规则的节律中提前出现的心音，其后有一较长间歇；提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱；长间歇后出现的第一个心跳，第一心音减弱。如每一次正常心搏后出现一次期前收缩称二联律，每两次正常心搏后出现一次期前收缩称三联律。②心房颤动的听诊特点是心律绝对不齐；第一心音强弱不等；脉率少于心律，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌。

（3）心音：按心音在心动周期中出现的先后次序命名为第一心音（S ₁ ）、第二心音（S ₂ ）、第三心音（S ₃ ）和第四心音（S ₄ ）。

正常心音：第一心音出现于心室收缩早期，标志着心室收缩开始，主要由房室瓣关闭引起的振动所产生，第二心音出现于第一心音之后，标志着心室舒张开始，主要由肺动脉瓣和主动脉瓣关闭引起的振动所产生。见表1-1-4-4.

异常心音：包括心音强度改变和心音性质改变。

心音强度改变包括S ₁ 增强、减弱、强弱不等；S ₂ 改变常见主动脉瓣区第二心音（A ₂ ）、肺动脉瓣区第二心音（P ₂ ）增强；主动脉瓣区第二心音（A ₂ ）减弱；S ₁ 、S ₂ 同时增强或减弱。

心音性质改变：以钟摆律最常见。在心尖区听诊时，有如钟摆的“di da”声，故称钟摆律或胎心律，为大面积急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。

（4）额外心音：指在正常S ₁ 、S ₂ 之外闻及的附加心音，以舒张早期额外心音最多见，听诊特点为出现在S ₂ 之后，音调较低，强度较弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。

（5）心脏杂音：心脏杂音是指除心音和额外心音以外的心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音，其特点为持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全遮盖心音。

5.心脏杂音的听诊要点

（1）最响部位：一般杂音在某瓣膜区最响，提示病变部位就在该区相应瓣膜。

（2）时期：发生在第一心音与第二心音之间的杂音称收缩期杂音。发生在第二心音与下一心动周期第一心音之间的杂音称舒张期杂音。

（3）性质：杂音性质常以吹风样、隆隆样、叹息样、机器样来描述。按音调高低可分为柔和与粗糙两种。功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。

（4）强度：收缩期杂音强度一般采用Levin 6级分级法表示。记录杂音强度时，以杂音的级别为分子，6级为分母，例如杂音强度为3级，则记录为3/6级杂音。见表1-1-4-5。

（五）心脏功能分级

根据患者体力活动后的自觉症状将心脏功能分为4级。见表1-1-4-6.

二、周围血管评估

周围血管征：

（1）枪击音：是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪的声音。听诊部位常选择股动脉，部分患者在肱动脉、足背动脉处也可闻及。

（2）杜柔双重音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力，在收缩期与舒张期皆可闻及的吹风样杂音，呈连续性。

（3）毛细血管搏动征：用手指轻压指甲末端，或以清洁的玻片轻压口唇黏膜，若见红、白交替的节律性微血管搏动现象，称毛细血管搏动征。

水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音和杜柔双重音等体征，可统称为周围血管征阳性，主要见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲亢等。 MqgRJTgNjhxdlNiSzCn0eqPtJ2Q5qAb0VIg34DTwCTfE7O5G8AL1O9xHLfkJcdf0