二、全胸腔镜心脏手术的推广应用

（一）全胸腔镜心脏手术概述

心脏外科是外科皇冠上的明珠，手术难度大、风险高，这也是腔镜微创手术在其他外科领域都已相当普及的情况下，心脏外科微创腔镜手术普及率至今还很低的原因。要全面普及全胸腔镜心脏外科技术，就需要更多心脏外科医师尤其是青年医师加入心脏微创外科的队伍，学习并规范化、同质化推广技术的应用。

需要正确认识和了解全胸腔镜技术。采用全胸腔镜技术（图1-0-1），所有操作均通过摄像头在腔镜视野下进行（抬头操作），心脏外科医生需要一定时间的训练和转换操作习惯才能逐步掌握。全胸腔镜技术真正发挥了腔镜系统的软、硬件优势：提供更大、更清晰的视野，可探及心脏里面更深层次的结构，如左心室瓣下乳头肌和室间隔等在直视下难以观察的心脏深部结构（图1-0-2），扩大了手术适应范围；使操作区域更确切，如精准缝制和固定人工腱索纠治二尖瓣脱垂、精确控制室间隔切除厚度与大小以纠治肥厚型梗阻性心肌病、外科射频消融中使用导航隔离肺静脉等深部操作；减少副损伤，如右侧胸廓内动脉、左心耳、肺动静脉、上下腔静脉等重要结构的损伤，从而减少潜在的手术风险。

（二）提高全胸腔镜心脏手术质量

提高手术质量是全胸腔镜技术应用推广最核心的基础前提，而高质量的全胸腔镜心脏手术应贯彻安全、有效、微创三大原则。

由于心脏外科手术与其他手术不同，需要缝合打结的操作非常多，所以足够的操作空间是安全开展该技术的要点之一。采用该技术的心脏外科医生，应将主操作孔的大小控制在4cm以内（图1-0-3，图1-0-4），既为三尖瓣、二尖瓣等心内结构的操作提供足够的操作空间，实现现阶段的微创目标，又最大限度地降低外科医生的手疲劳。此外，应用切口保护套避免使用金属牵开器，既可减轻术后疼痛、保护切口局部组织和避免切口愈合不良，又可避免将组织碎屑带入术野，降低术后卒中发生率。

切口管理是患者最直接的手术体验，而心肌保护是安全手术的前提。基于相关的研究与实践经验，我们认为del Nido或HTK心肌保护液可在全胸腔镜心脏手术中有效地保护心肌，绝大部分手术只需灌注一次即可完成。对于病情危重或病情复杂的患者，如瓣膜再次置换或心功能低下的患者，可采用体外循环下心脏不停跳技术，减少心包分离与心脏粘连，缩短手术时间，减少出血，在心脏没有缺血的状态下完成手术，从而保护左心室功能，降低手术并发症。

良好的引流和无血的术野是保证全胸腔镜手术顺利的重要因素。部分术式如仅采用双极管做腔静脉引流，术中牵拉左心房可能会影响引流和灌注，术野回血量增多，会干扰操作而加大手术难度、影响心肌保护和延长手术时间。我们建议可经颈内静脉置管行上腔静脉引流，来有效减少上述问题的发生；同时，在需要同期处理右心问题时可快速阻断上腔静脉，更好地提供右心相对无血的术野。

手术时间是决定全胸腔镜手术质量的重要指标之一。尽管与传统正中开胸手术相比，全胸腔镜技术的体外循环、主动脉阻断时间较长（最多为20分钟），但国内外的相关研究发现此点对患者无明显不良影响，而熟练术者在主动脉阻断时间的控制上与传统手术已经没有差别。对于高龄、术前心功能差、合并多种脏器并发症的患者，缩短体外循环时间和主动脉阻断时间显得更加宝贵。

总之，通过微创的切口借助胸腔镜扩大手术视野获得满意的暴露，良好的心肌保护，清晰的无血术野，精准的外科缝合技术，可以为全胸腔镜心脏手术的开展提供高质量保证。

（三）创新推动全胸腔镜心脏技术发展

全胸腔镜心脏技术需要紧跟时代的步伐，秉承创新精神，结合自身优势开拓更多的术式。如将腔镜的经验运用到其中，由传统的经主动脉瓣入路演变为二尖瓣入路，结合胸腔镜的特点攻克了Morrow术式中“看不见、摸不着”的难点。同时，结合3D打印技术，术前通过心脏模型构建，测量出待切心肌范围，从而指导手术，做到精准切除，不仅保证了手术的安全，还减少了手术并发症。

而通过内、外科心脏团队协作，我们也将全胸腔镜技术推广应用于杂交手术。对于孤立性心房颤动患者，经典的迷宫Ⅲ手术需要正中开胸和体外循环，创伤大，患者和电生理医生接受度低，也不是最优选择。而在杂交手术中，外科医生采用全胸腔镜技术可以解决引起心房颤动和卒中的主要机制——隔离肺静脉、切除或夹闭左心耳，电生理医生再行左右心房峡部消融、标测后补点消融，创伤小，疗效确切，是孤立性长持续心房颤动患者目前最适合的治疗手段之一（图1-0-5）。对通过筛选的冠状动脉粥样硬化性心脏病三支血管病变患者采用联合治疗：同期或分期微创小切口冠状动脉搭桥手术（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）和经皮冠状动脉介入手术（percutaneous coronary intervention，PCI）。即外科医生在腔镜辅助或全胸腔镜下游离左侧胸廓内动脉，与前降支吻合以保证心脏最重要血管的长期通畅；内科医生对非前降支进行球囊扩张或支架植入，在创伤最小下可实现完全再血管化。心脏团队合作的基础是外科医生能用微创的方法处理关键问题，内科医生做补充治疗，共同用最小创伤的疗法让患者最大获益。

（四）培养全胸腔镜心脏手术医师

尽管全胸腔镜心脏外科手术有着损伤小、疗效好、恢复快等优势，但因其操作难度较大、学习曲线较长而限制了该技术的推广应用。如何让更多的医生掌握这项技术以应对未来中国的医疗需求？

首先可以进行腔镜模拟训练，基本熟悉腔镜操作的原理；作为一助或扶镜手参与腔镜心脏手术，应熟悉腔镜入路步骤和腔镜操作原理，掌握简单腔镜下缝合和打结技能，例如可以熟练进行腔镜下缝合心房、心包切口和打结。从房间隔缺损修补开始向二尖瓣置换过渡，积累经验后再逐步开展更高难度术式。有条件的单位，可以使用3D胸腔镜（图1-0-6），让术者较快适应眼手反射的操作，可缩短新术者的学习曲线。实践证明规范化训练可让更多术者掌握并独立开展全胸腔镜心脏外科手术。