二、腋动脉插管

如前所述，股动脉插管是临床最为常用的外周体外循环灌注方式，但我们仍需要考虑几个特殊情况：①部分患者的股动脉直径小，如成人房间隔缺损患者，其动脉系统常发育不良，股动脉直径偏细小，难以插入与体重匹配的动脉灌注管，强行使用股动脉进行体外循环灌注，会导致股动脉损伤概率高；②老年患者的股动脉、髂外动脉、髂总动脉存在明显钙化，股动脉插管可增加脑卒中、动脉栓塞以及主动脉夹层等并发症的发生；③小部分患者存在髂动脉迂曲，在置入导丝时即存在困难。因此，选择插管方式时应充分考虑患者自身条件，术前行全主动脉CTA检查评估主动脉及外周血管情况，对患者尤其老年患者是非常有价值的。

如果患者股动脉不适合插管灌注，此时腋动脉插管将成为这类患者建立外周体外循环的优选方案。腋动脉插管通常应用于主动脉手术之中，特别是涉及弓部的手术。血管病变如夹层、动脉瘤、粥样硬化等，较少累及腋动脉。采用腋动脉插管进行灌注时，血流方向符合生理状态，同时便于进行单侧选择性脑灌注，且切口位于胸部，便于管理，污染风险小。但腋动脉位置较深，周围毗邻结构复杂，相对于股动脉插管而言，其难度、风险均较大，对初学者来说需要积累一定的经验后，才能流畅、安全地操作。

（一）相关解剖结构

腋动脉在胸大肌、胸小肌深面，是锁骨下动脉的延续，自第一肋外侧缘，斜向下外经过腋区，至大圆肌下缘处进入臂，延续为肱动脉。腋动脉毗邻臂丛神经、腋静脉，从腹侧到背侧，依次为腋静脉、腋动脉、臂丛神经（图2-2-7），部分腋动脉被臂丛神经分支包绕，腋动脉下方为胸膜顶。在进行体表定位时，上肢外展至水平位，手掌向上，自锁骨的中点与肱骨内外侧髁连线的中点稍下方做一连线，在背阔肌下缘以上为腋动脉的体表投影，以下为肱动脉的体表投影。

腋动脉被其前方的胸小肌跨过分成三段，肌近侧的为第一段，肌后方的为第二段，肌远侧的是第三段。腋动脉主要分支包括胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉及旋肱前动脉，各分支起点、走行变异度较大，增加了解剖游离的难度。

（二）操作步骤

皮肤切口起点选择在右锁骨中点下方1～2cm，做一长4～5cm与人体长轴垂直的切口。切开皮肤后，逐层分离皮下组织及胸大肌筋膜，在肌束之间钝性分离胸大肌后，使用乳突牵开器向上、下拉开胸大肌，显露胸锁筋膜，仔细分离此筋膜，显露胸小肌，调整牵开器，同时拉开胸大肌及胸小肌，即可暴露腋动脉及周围组织结构。充分游离、松解腋动脉周围组织，各分支用橡胶带阻断（缠绕两圈），腋动脉近端缠绕丝线，并套入细胶管或尿管，用于插管后阻断血管、固定插管。

予肝素至ACT达标后，穿刺或切开腋动脉，插入管道，并固定于皮肤切口边缘，以防止其脱落。

体外循环结束后，拆除固定插管、血管的套线，拔除插管的同时阻断腋动脉近端，动脉切口采用6-0prolene线双侧连续缝合，缝合时注意避免血管扭曲变形。

（三）技术要点

1.操作应准确、轻柔，减少对腋动脉及周围神经的刺激（如器械触碰、电刀热传导等），避免血管、神经损伤等并发症的发生。

2.应尽可能游离显露腋动脉分支，使用胶带阻断，对于严重干扰插管的小分支，可结扎后离断。

3.不宜过多剥离腋动脉外膜，避免使血管中层裸露，手术结束后缝合腋动脉切口时，外膜可帮助止血。

4.腋动脉切口不宜平行于血管，横切或斜切较为合理，便于在插管的同时降低因缝合切口导致血管狭窄的风险。

5.腋动脉内径细，血管壁薄，动脉插管的管芯有造成血管损伤的风险，插管遇到阻力的时候不可强行插管，可稍微退出插管，感觉阻力消失后再插入，密切关注泵压。

6.插管尺寸的选择同股动脉插管。插管不能太深，避免影响颈总动脉血流，可选择长度短、前段软的动脉插管。

7.如果腋动脉细小，可使用一段人工血管，一端与腋动脉端侧吻合，另一端连接动脉插管，此方法同时使右上肢得到灌注，但人工血管渗血较多。 nKEefMoLAw/a8gd99aNjGzS6D/lUtjoO6ssQ/vgqRSAZkAZmjX3Zu34QNdu07lLv