下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
不同的患者，其胸壁切口的位置、大小、数量不尽相同。每例胸腔镜手术的胸壁切口至少包含一个主操作孔和一个辅助孔。另根据手术种类、术野暴露情况、术者经验等因素，可适当增加辅助孔。一般来说，三孔法入路（主操作孔+两个辅助孔，图2-1-3，图2-1-4）可满足各种胸腔镜心脏手术。随着术者经验的增加，三孔法可逐步精简为双孔法（主操作孔、辅助孔各一个，图2-1-5）和单孔法（仅主操作孔，图2-1-6）。
图2-1-3 三孔法入路：胸壁切口由一个主操作孔、两个辅助孔构成
A.皮肤切口定位；B.术中情况。
图2-1-4 三孔法入路胸壁切口示意图
图2-1-5 双孔法：胸腔镜与阻断
钳、引流管置于同一辅助孔
图2-1-6 单孔法入路
A.单孔法入路术中情况；B.单孔法切口示意图。
（一）主操作孔
主操作孔（2～3.5cm）：供镊子、针持、剪刀等器械伸入完成各项主要操作以及灌注管、瓣膜、瓣环的置入。
切口定位
主操作孔定于右侧胸壁锁骨中线外第四肋间，切口外端位于腋前线附近，具体位置视手术类型而定。若仅行右心手术（三尖瓣手术、房间隔手术），主切口可稍靠前，切口外端位于腋前线前0.5～1cm即可；若手术涉及左心系统（如二尖瓣手术、房颤射频消融术、室间隔切除术），则建议切口越过腋前线，切口外端位于腋前线后0.5～1cm。对于初学者，适当向前延长切口是一个安全的选择，还可辅以肋间小切口撑开器，必要时可在直视下完成高难度操作。
另外，考虑到美观需求，女性患者的皮肤切口定位于乳缘处，铺手术单后应将乳房推向内上方，使皮肤切口对准第四肋间，以外科手术贴膜固定。
（二）辅助孔
辅助孔（1～1.5cm）：根据术者的经验和手术操作的难度，可做1个或2个辅助孔（分别位于第四肋间和第五肋间），用于放置胸腔镜、Chitwood阻断钳、心内引流管以及各种悬吊线。
切口定位
辅助孔的具体位置取决于主操作孔，一般位于第四肋间和第五肋间的腋中线附近。基于主操作孔的位置，第四肋间辅助孔在主操作孔外2cm，而第五肋间辅助孔相比第四肋间辅助孔的位置靠外0.5～1cm（图2-1-3）。
（三）其他穿刺孔
除了必要的主操作孔和辅助孔，还可通过穿刺的方法在胸壁设定其他小孔洞（2～3mm）。
（1）左心房拉钩用于打开左心房后暴露二尖瓣、左心耳、室间隔等左心结构，于胸骨旁第三肋间穿出，固定于体外。
（2）肥胖患者膈肌较高，可高达第四肋间，阻挡心脏。膈肌悬吊线可经腋中线第五肋间引出。
（3）若术中暴露困难，需要增加不同角度的悬吊线，可酌情从胸壁其他地方穿刺，勾出并固定悬吊线。