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中山大学 徐翌茹 关 玲
[提 要] 随着我国人口老龄化程度的加深，老年人群失能失智问题逐渐凸显。其中，阿尔茨海默病是认知障碍类疾病最常见的类型，发病率急剧上升，成为当下亟待应对的老龄问题之一。本研究聚焦阿尔茨海默病的临床诊断环节，以会话分析的视角探寻门诊会话中医患陪三方交际的特点，关注“陪同”在阿尔茨海默病诊断中不可或缺的作用。研究发现，陪同主动参与问诊有提供准确信息、推进会话进程、进行语言转换等六种交际任务，主要集中于三个方面：一是辅助医生提问或下达指令；二是协助患者回答问题；三是以陪同的身份主动参与会话。本研究剖析了陪同在临床诊断中复杂的角色转换，从而揭示出认知障碍类疾病区别于其他类型疾病的临床会话特点。
[关键词] 阿尔茨海默病；医患陪交际；临床诊断；会话分析
截至2020年，我国阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）病人数已接近1000万（Jia et al.,2020），涉及患者与家属近4000万人，年治疗花费达1677.4亿美元（Jia et al.,2018）,AD已成为目前亟须应对的老龄疾病之一。在疾病管理的全过程中，临床诊断尤为关键，它是疾病早期筛查、早期干预、精准治疗的核心环节。AD患者由于认知功能减退，日常生活能力下降，尤其是语言交际能力的衰退（参见Szatloczki et al.,2015；李妍等，2019；刘红艳，2020），经常无法独立就诊，需要照护者陪伴。“陪同”在AD的临床诊断中扮演了不可或缺的角色（Caria,2019）。然而，目前我国医患会话研究领域对于陪同的关注极少，作为我国医疗机构的一大特色，陪同就诊研究不容忽视（杨子等，2018）。本文聚焦于AD临床诊断中陪同的会话角色，通过对于医疗机构真实语料的录音录影与转写，探究陪同主动参与问诊的方式、特点与效用。
神经心理评估是判断痴呆病因与患病程度的重要依据，可以较为客观地反映认知是否受损、损害程度如何、有何具体特征、日常生活能力如何、精神行为症状等指标。神经心理评估工具近年来已开发出多个版本。目前，临床常见总体认知功能评估工具有以下几种：（1）简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination, MMSE），临床应用最广泛的筛查量表之一，内容涉及定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力、视空间能力等；（2）蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA），内容覆盖注意力、执行功能、语言能力、抽象思维能力、视空间能力等，可以识别正常老年人、轻度认知障碍（MCI）患者及轻度AD患者；（3）临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating, CDR），内容涵盖记忆、定向、解决问题、社交能力、家庭生活能力、独立生活能力六个认知功能领域。此外，还有记忆与执行筛查量表（Memory and Executive Screening Scale, MES）、波士顿命名测验（Boston Naming Test, BNT）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）等。
在临床神经心理评估过程中，通常由具有评估资质的医护人员对患者进行提问或下达指令，患者则需独立回答或完成指令。区别于其他临床问诊环节，认知能力量表评估过程中，陪同的参与原则上是不被允许的。医生通常会主动告知陪同让患者独立完成任务，以获取真实的认知损伤情况。然而，在实际就诊过程中，陪同通常是亲属也是照护者，对于患者的认知能力有着一定的评价，会不自觉地参与到评估互动中，使原本的医患会话变成医患陪三方会话。
经典的会话分析理论（Sacks et al., 1974）是建立在双方交际模型基础上的（Clark & Carlson, 1982）。在三方交际中，话轮交替转换原则将不再被严格遵守，取而代之的是更加灵活多样和不可预见的三方话轮转换（Kerbrat-Orecchioni,1995,2004）。在当前说话者话轮结束时，指定说话者或默认下一说话者应接过话轮。然而，如果当前说话者未指定下一说话者，或是指定的下一说话者变成集体概念时，另外的交际二方就需要进行竞争或自我选择。杨子和王雪明（2019）分析了三种问诊互动中医患陪三方问答的情形：（1）患者隐身，不参与会话；（2）陪同代言，越位发话；（3）单方竞争。
不难看出，选择指定接话者和下一说话者（next speaker）是紧密相关的。通常情况下，在出现话轮转换相关位置（turn relevance place,TRP）时，准备接过话轮的一方被认为是合情合理的下一说话者。然而，在当前说话者未明确使用个体指代时，下一说话者就需要进行自我选择。这时就会出现即使接话者已被指定，另外一方依旧可以争抢话轮的情景（Kerbrat-Orecchioni,1995,1997）。因此，三方交际比两方交际的模式复杂许多，也更容易出现冲突与对抗、结盟与联盟（Bruxelles & Kerbrat-Orecchioni,2004）。
正是因为会话交际的复杂性，Gu（1996,1997,1999,2009,2010）认为分析“鲜活话语”（situated discourse）可以遵循“三维分析同步原则”：（1）目标发展分析，包括目标确定、目标选择、目标结构、目标协商、实现手段、实现策略等，在机构性会话中，存在机构目标与职业身份目标，会话者的目标之间的关系可以是（a）相同的、（b）合作性的、（c）冲突性的、（d）独立的；（2）交际会话发展分析，包括会话参与者之间的言语交际、非言语交际、两者混合交际方式，每种方式至少有以下三种功能之一：（a）承前（向上）、（b）推进（向前）、（c）框束（向下）；（3）人际间管理，包括（a）维持现有关系、（b）加强现有关系、（c）发展新的关系、（d）修复受损关系。
临床会话属于典型的机构性会话（于国栋，2010）。在阿尔茨海默病临床诊断的神经心理评估阶段，医生提问后，患者是默认的下一接话者。即使医生没有使用明确的人称指示词，三方会话参与者也早已达成共识并分配话轮。因此，此种情况实际上是有陪同在场的医患对话。此时，只有医患两方具有合法身份参与会话。然而，陪同并不是被动的旁听者，在其自我判断情况需要时，也会越位发话，参与到会话中。此时我们关注的重点是：（1）陪同何时会主动参与会话；（2）以何种方式，为何种目的参与会话；（3）陪同的参与如何推进会话发展，如何改变会话参与者之间的人际关系；（4）陪同主动参与达到了何种效果，是否有助于临床诊断。
为了细致分析阿尔茨海默病临床诊断中医患陪三方会话，本研究团队在我国华南地区某三甲医院记忆门诊进行了4年多的跟踪观察，以录音录影的方法追踪了门诊自2019年至今百余名阿尔茨海默患者的临床诊断过程。采集的影音数据通过ELAN进行分层、标注与多模态转写。
分析发现，在临床问诊过程中，陪同会在以下三种情况下主动参与到会话中来：（1）辅助医生提问/下达指令；（2）协助患者回答问题；（3）以陪同身份主动参与。我们将结合具体语料分析以上三种情况下陪同参与问诊的特征及影响。
当陪同判断需要协助医生向患者共同提问时，会主动参与到医患会话中来。
例（1）
01 医生：你的出生日期还记得吗/
02 （0.5）
03 患者：出生日期啊
04 医生：[欸
→ 05 陪同
06 （0.3）
07 患者：我没记得
例（1）中，医生询问患者是否记得自己的出生日期，03行患者对该问题以“出生日期啊”部分复述了医生的问题，但是并未作答。04行医生以“欸”回应了患者的复述，表示患者对问题理解正确，也同时敦促患者回答。05行，陪同几乎同时对患者的复述提问行为做出反应，先以“嗯”表示患者的复述没有问题，并接着以“哪天生日啊”重述了医生的问题。可以看出，陪同的主动参与这里既有向上功能通过重述医生的问题来帮助患者理解，向前功能推动评估进行，也有向下功能来催促患者回答（以箭头表示）。患者第07行的反应表明其理解问题但无法给出答案。
除了协助提问，陪同的主动参与还会出现在协助医生下达指令时。如：
例（2）
01 医生：那（0.3）等一下我会有一句话你要把它给念出来（.）好不好/
02 而且要照着 做 （0.2）啊
03 （2.6） （（医生给患者看平板电脑屏幕））
04 医生：这个能看清吗/
05 （0.5）
06 患者：（（朗读屏幕文字））闭上你的眼睛
07 （0.7）
08 医生：嗯
09 （1.0）
10 医生：还有呢/
11 （0.5）
12 患者：>这不是-就是个<闭上你的眼睛（（看着平板电脑屏幕））
→ 13 陪同：
14 医生：=不是让你照着做吗/
15 （0.6）
16 患者： 做啊/
例（2）中，医生在01–02行对患者说明了指令内容，即既要念出指令文字还需按照指令做动作。患者在06行说出了指令内容，但未完成动作。在第07–11行出现了长时间的停顿，医生不得不给出提示“还有呢”。患者边看着屏幕上的文字边回应道“这不是-就是个闭上你的眼睛”，表示自己已经执行了指令内容。此时，陪同主动参与进来，在第13行对患者说“叫你照着做”，以提示患者。这里陪同的参与具有了明显的向下功能，提示患者任务并未完成，但同时也兼具向上重述提示、向前推动评估进行的功能。在14行医生立刻接话，表示出对于陪同意见的赞同。此时，陪同的主动参与被其他会话二方所自然接受。然而，情况并非一直如此。在例（3）中，医生测试患者的计算能力，题目为100减7然后所得的数再减7。
例（3）
01 医生：继续呢/
02 （0.5）
03 医生：继续
04 （0.8）
05 患者：继续啊
06 医生： 嗯 ：=
→ 07 陪同
08 （0.4）
09 患者：再减七啊/=
10 医生：= 你：不能提醒她（.） 她一会儿就不记得减几了
11 （2.4）
12 医生：对继续
患者在第01–06行出现回答困难，陪同在第07行主动参与到会话中给予患者提示。然而，此时的参与被医生及时制止（第10行），并告诉陪同测试的目的就是要患者自己回忆起需要减几。此时，由于缺乏相关领域知识储备，陪同的参与影响到评估的进行，不被医生所接受。
通过以上三例分析发现，陪同的主动参与多发生在患者出现回答困难时，陪同加入了提问一方，主动重述问题或指令，旨在推动评估顺利进行。此时陪同与医生的交际目标是合作性质的：陪同希望了解病情，知晓诊断信息，获得治疗方案；医生需要对患者负责，做出准确判断，提供治疗方案。陪同的主动参与兼有向上、向前、向下的功能。然而，陪同的参与并非一定会被医生接受，当其影响到患者的独立作答时，医生会制止陪同的参与。
除协助医生提问以外，陪同的主动参与还体现在协助患者回答上。通过分析发现，陪同主要会通过（1）与患者合作进行回答，（2）代替患者回答，（3）补充患者的回答等三种方式协助患者回答。
首先来看陪同与患者合作回答的情况。在例（4）中，医生问患者在家里做家务的情况，患者表示“现在我什么都没搞”。
例（4）
01 医生：你不 [愿意搞了吗/
02 患者： [°就是°
03 （1.1）
04 患者：<因为我::>
05 （1.6） （（患者目光朝下，做思考状））
→ 06 陪同
07 （.）
08 患者：[不想搞]
09 医生：[不想搞]
10 （0.5）
11 陪同：°嗯°=
12 患者：=心烦意乱的
医生根据患者陈述，在第01行问“你不愿意搞了吗”，患者从02行开始尝试作答，但直到第05行并未成功。1.6秒的沉默后，陪同主动参与进来，向医生回答道“她不想搞”。患者随即重复了陪同的回答“不想搞”，表明这正是患者想要表达的。陪同的参与既有向上功能用于回答提问，也具有向前功能推动会话进行，同时兼具向下功能引出患者与医生的确认。第12行患者进一步补充“心烦意乱的”，解释自己不想搞家务的原因。陪同与患者合作回答了医生的提问。
在下面的例（5）中，依旧是医生对于患者的日常生活能力进行评估，询问患者是否可以继续做家务。
例（5）
01 医生：呃
（.）基本上你能-你在家里-在家里你还能帮叔-帮着干点活吗/
02 （1.4） （（医生看向患者））
03 医生：擦个桌子啊端个饭呐：这些
04 （1.5）
→ 05 陪同
06 医生：
07 （0.8）
→ 08 陪同
第01行医生使用了明确的人称代词“你”来指定回答者为患者，经过了1.4秒的停顿后，医生在第3行又补充了问题。经过1.5秒的沉默后，患者依旧没有作答。此时，陪同主动参与到会话中，代替患者回答（第05行）。会话由医患交际转向医陪交际。
例（6）
01 医生：大小便你现在没有什么问题啊/
02 （0.3）
03 患者：°没问题°
04 医生：嗯
05 （0.6）
→ 06 陪同：
07 医生：
08 （0.8）
09 患者：有时候（0.4）大便它
例（6）中，医生01行问患者“大小便你现在没有什么问题啊”，患者在03行回答了“没问题”，医生以“嗯”接受了患者的回答。至此，从01行开始的提问–回答序列到达了可能结束的位置。但是，在0.6秒的沉默之后，陪同先是以十分肯定的语气说“不”否定了患者的回答，进而补充道“但是大便就是不顺畅”。而在陪同补充了大便的问题之后，患者09行也开始对自己的大便情况进一步进行补充说明。从例（6）我们可以看到陪同的主动参与行为补充并纠正了患者的回答。这一行为可以让医生获取更为准确的信息，有利于医生对患者病情的客观评估。
从以上三个例子可以看出，陪同的主动参与多出现在患者出现了明显的回答困难或回答失误时。为了推进问诊的顺利进行，陪同成为信息的主要提供者。陪同的主动参与兼有向上、向前、向下的功能。此时，陪同与患者交际目的是相同的（获得诊断结果），因此，即使陪同代替患者作答、补充患者答案、甚至修正患者答案，陪同的参与依旧被患者所接受。
不同于以上协助医生或协助患者的情况，陪同也可以仅以“陪同”之身份参与到会话中来，主动承担“第三者”的角色。例如，陪同会主动安慰或提醒患者，在需要时进行语言转换、充当翻译的角色，向医生提出建议等。
例（7）
01 医生：这是什么区/
02 （1.7）
03 患者：这是（0.8）这是（0.9）广州的（1.7）我记不得嘞（0.6）广州的（（患者做思考状））
04. （0.4）
→ 05 陪同
06 （.）
07 医生：嗯::::
08 （0.6）
09 患者：<广：州：的：>（1.3）我记不得了忘了（（看向医生））
在例（7）中，患者首先顺利地以“广州”回答了医生关于“城市”的提问。01行开始医生接着问患者“这是什么区”，患者在隔了1.7秒之后开始回答，先是重复了两次“这是”，之后说到“广州的”试图回答具体内容，但是停顿了1.7秒之后表示“我记不得嘞”，在0.6秒的停顿之后患者再次说出“广州的”。在此情况下，陪同主动参与到会话中，向患者说到“慢点不着急”，安慰患者并鼓励她继续回答，具有明显的向下功能。获得鼓励的患者在09行尝试努力回答（<广：州：的：>）。
在语料分析中，我们看到陪同经常会以“慢慢来”“再想想”“不要紧张”或拍拍患者肩膀、后背等方式来鼓励安慰患者的情绪，或是“认真听哈”“别忘了哈”来提醒患者集中注意力。
我国由于方言地区众多，就诊时会出现陪同为患者进行方言转换的情况。来看例（8）：
例（8）
01 医生：他姓什么/
02 （1.2）
03患者：我儿子的名字/
04医生：嗯（0.4）他 姓 什么/
05 （0.5）
→ 06陪同
07 （2.0）
08 患者：我儿子的名字姓 Ji
例（8）中的患者来自广东省，能够听懂也能够使用普通话与医生交流。医生问患者其儿子的姓名，患者无法回答。于是在01行，医生改变了提问策略，将问儿子的“名字”改为“他姓什么”。04行医生再次询问“他姓什么”之后患者仍未作答。在此情况下，陪同（其儿子）使用粤语看向患者问到“姓乜嘢”。2秒停顿之后，患者顺利地回答了医生01行的提问。
例（9）
01 医生：用右手拿着这种纸
[双手把它对折:（0.3）放在你的-你的左腿上
02 患者： [啊用-用右手
03 （1.4）
04 患者：不行不行的：\ 呵呵 不行我-°我°
05 （0.8）
06 医生：可以的（.）你那么高学历
07 （6.3） （ （患者把纸对半折后摊开纸，然后头部转向医生，又转向望陪同））
08 医生：嗯
09 （0.6） （（医生看向患者））
→ 10 陪同
11 （0.2）
12 医生：°没听完°
13 （0.4）
→ 14 陪同
15 （0.3）
16 医生：不能重复了（0.7）不能重复
例（9）中医生让患者按照指令折纸并放到左腿上，患者开始对执行这个指令展现出抗拒（04行），但在医生的鼓励下（06行）患者执行了折纸动作，但是没有按照指令把折好的纸放在左腿上。07行患者做了把纸对半折的动作之后将纸摊开，然后头部转向医生，又转向望着陪同，向医生和陪同传达自己已经完成了指令这一讯号。医生在第08行以“嗯”做了简短的回应，看向患者并等待患者继续做动作。在这样的情况下，陪同边看着患者边说道“他后面没听完”，对患者未完成指令动作解释其原因。医生也在第12行低声重复了“没听完”，表示认同陪同的解释。接着陪同向医生提出建议“是否需要再重复一次（指令）”，但被医生拒绝（16行）。
分析以上三个例子发现，陪同在临床会话中有自己的身份建构，也同样是会话参与的主体，既可以安慰、鼓励、提醒患者，也可以对患者的情况进行点评、提出建议甚至预判，同时在必要时为患者和医生进行方言转换。陪同的主动参与多兼有向上、向前、向下的功能，辅助会话进行。
在阿尔茨海默病临床诊断中，陪同的会话角色多重复杂又不可或缺。分析发现，在医患陪三方交际中，陪同至少有着以下交际身份：
（1）作为亲人（多数情况下），是疾病发展的见证者，对疾病有着一定的认知，承受着心理上巨大的压力与痛苦，对于诊断与治疗有着迫切的要求与希望；
（2）作为家庭照护者（多数情况下），对于患者的日常表现有着深刻的感知，对于患者的认知能力变化有着亲历与见证，会主动寻求对策与建议；
（3）可靠信息提供者，基于以上两点，陪同在问诊中是比患者更加可靠的信息来源，当患者无法提供所需信息或信息不准确时，陪同有极高的主动参与到会话中的意愿；
（4）建议提供者，通过自己的日常照护经验向医生提供建议与预判，通常情况下是陪同主动发起，陪同的建议有时会被采纳，有时不会被采纳；
（5）会话进程推动者，会采取安慰、鼓励、提醒、纠正、补充、反驳患者等方式来帮助其实现交际目标，陪同的主动参与行为通常被患者所接受；
（6）语言编码转换者，在方言众多地区，患者的普通话能力由于认知受损急剧下降（参见Gollan et al.,2010,2012），陪同需要辅助医患双方进行翻译。
在医患陪三方会话中，陪同的以上会话角色并非一成不变。随着会话主题的发展推进，陪同的参与框架（participation framework,Goff man, 1981）与会话任务在不断转换，其会话角色也随之从一个框架转向另一个框架（framework），甚至可能出现多个框架并存的时刻。因此，陪同在会话中需要通过不断调整自己的会话身份，应对会话中的突发状况（如患者无法回答问题、拒绝回答问题、无法理解问题等），从而推进会话发展，辅助临床问诊的顺利进行。
在阿尔茨海默病临床诊断中，医患陪三方会话有着区别于其他科室临床会话的特征。其主要体现在，一方面，患者的交际互动能力因认知能力下降而受损，难以独立完成交际任务，实现交际目标；另一方面，陪同在三方交际互动中有着明确而复杂的交际角色，并非普通意义上的陪诊人员，陪同在认知障碍类疾病的诊断中不可或缺。
陪同在临床诊断中，尤其是认知能力评估过程中，至少有着六种会话角色，其交际任务主要集中于三个方面：一是辅助医生，共同对患者进行提问或下达指令；二是协助患者，共同完成对于医生提问的作答，陪同可以对患者的回答进行肯定、补充、修正与反驳，甚至代替患者作答；三是以陪同的身份主动参与会话，其中包括鼓励、提醒或安抚患者，向医生提出意见与建议，充当方言翻译等角色等。从会话发展进程看，大多数情况下，陪同的主动参与兼有向上、向前、向下的会话功能，可以有效推动临床问诊的进行。从交际效果看，由于陪同与医生的交际目的大多是合作性质的，陪同的主动参与通常被医生所接受；同样，陪同与患者交际目的大多是相同的，即使陪同对患者的回答进行补充、纠正，陪同的参与也同样被患者所接受。
值得注意的是，虽然陪同的主动参与被其他会话二方所接受，但并非一定会帮助临床认知诊断。一方面，由于缺乏相关领域的医学知识储备，或对会话进程的失误判断，陪同对于患者提示帮助可能妨碍医生的判断；另一方面，陪同有时会代言，减少患者与外界直接交流的机会，影响医生的临床观察。因此，陪同互动交际能力的提升对于辅助临床诊断有着重要意义。
在我国已经进入深度老龄化社会的当下，如何应积极应对挑战，提升失能失智老人的早期筛查率与诊断率，提升家庭照护者的互动交际能力，从而改善患者与外界的沟通状况，延后病情发展，减轻患者家庭痛苦，这应是今后各学科共同关注的焦点。
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Abstract: With the increase of the aging population in China, the cognitive disability and dementia have gradually become prominent aging problems. Alzheimer's disease, as the most common type of cognitive impairment, has a sharply rising incidence rate and has become one of the urgent aging problems that need to be addressed. This study, focusing on the clinical diagnosis of Alzheimer's disease, intends to explore the triadic communication characteristics among doctors, patients and companions in outpatient consultations from the perspective of conversation analysis that highlights the indispensable role of “attending” in the diagnosis of Alzheimer's disease. This study finds that companion can actively participate in at least six communicative tasks during questioning, mainly focusing on three aspects: (1) forming an coalition with the patient to jointly answer the doctor's questions, affirming, supplementing, repairing and refuting the patient's answers, and even answering on behalf of the patient; (2) forming a coalition with the doctor to jointly ask the patient questions or give instructions; (3) actively participating in the conversation, including encouraging, reminding or comforting the patient, making suggestions to the doctor, and even acting as a dialect interpreter. This study has analyzed the complex role transformation of the companion in clinical diagnosis, revealing the clinical conversation characteristics specifi c to cognitive impairment diseases.
Key words: Alzheimer's disease; doctor-patient-companion communication; clinical diagnosis; conversation analysis
（责任编辑：胡旭辉、陈唯可）