第九节
中心静脉导管相关性血流感染的防控

一、护理依据

中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是重症监护中常用的操作技术之一，其作用是方便快捷地进行抢救治疗或进行血流动力学监测。CVC广泛应用于重症ICU患者，其置管方式有锁骨下置管、颈内置管、股静脉置管以及外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）等。2015年《安全血管通路指南》指出导管的选择应根据患者诊断、预期治疗和患者自身状况及不同中心静脉置管的特点进行选择。选用的导管应该有足够的管腔，满足预期的治疗需要，从而避免更多的导管置入。尽可能选择直径较小的导管，可以减少置入时带来的血管创伤，肠外营养需要一个专用的管腔。2016美国静脉输液护理学会指南指出，PICC因为插管操作相对容易、安全性高、成本效益高而被广泛应用，但PICC仍旧存在风险，包括静脉血栓、住院患者发生中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）的风险增高等，故临床医护人员选择PICC时，要权衡患者的风险与获益，不要将PICC作为感染预防的策略。神经重症患者会伴有意识障碍、感觉障碍、肢体功能障碍，尿便失禁、躁动、汗液较多等，加大了中心静脉导管并发症的危险。CVC及 PICC 的广泛应用，导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infections，CRBSI）成为常见的医院获得性感染之一，做好CRBSI的预防是个巨大的挑战。宣武医院NCU患者近两年的中心静脉置管感染率为0～0.75‰，因此护理特殊的重症患者时需要对护士进行更多的培训、管理与要求，方可预防NCU患者发生CLABSI。

二、护理评估

（一）置管前评估

1.严格掌握中心静脉置管指征，凡是需要大量补液、输注抢救药物、输注高渗液体、监测CVP，血浆置换等时，需要给予患者中心静脉导管的置入。

2.由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。

3.患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

4.置管前评估患者年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的置管方法及途径给予留置导管。中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选择颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。

5.局部感染、凝血功能障碍、穿刺侧有肺气肿、极度衰竭、胸腔疾病者不建议进行置管，烦躁等不配合者建议适当给予镇静后再进行置管。

6.如为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管有困难时，有条件时可使用超声引导穿刺。

7.选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少、管径最小的导管。

8.中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中Ⅱ类环境要求。完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。

（二）置入途径评估

不同中心静脉置管的特点见表4-9-1；选择导管置入的方式见表4-9-2。

（三）置管后评估

每班注意观察并记录导管刻度，是否移位、固定牢固、打折、扭曲，穿刺点有无红肿、渗液，周围皮肤有无潮红、过敏等。导管、敷料、输液器及附加装置是否污染或破损，导管是否通畅，输液部位有无疼痛伴有发红和/或水肿及条索状物形成，皮肤有无发白或半透明状，有无紧绷或渗出，有无变色、淤青、肿胀等。

三、护理干预

（一）日常维护

1.冲管及封管

（1）输注药物前宜通过回抽血来确定导管在静脉内，冲管和封管应使用10ml及以上注射器进行冲洗。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

（2）输注两种不同药物间有配伍禁忌时，应冲洗或更换输液器，输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管，肝素盐水的浓度可用0～10U/ml。

2.中心静脉导管及PICC 尽量减少三通等附加装置的使用；保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。

3.敷料的更换

（1）每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7天更换一次，无菌纱布敷料应至少每2天更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料，穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。

（2）更换时，注意手卫生，严格按照无菌原则，避免污染。PICC敷料更换的步骤流程见表4-9-3；CVC敷料更换的步骤流程见表4-9-4。

4.留置时间 导管相关性感染与导管置入时间呈正相关，置管时间越长，发生感染的风险越高。定期更换导管并不能降低感染的发生率。CVC留置时间7～10天，PICC 1～6个月，留置时间不宜超过1年（2016年大不列颠和爱尔兰麻醉师学会《安全血管穿刺指南》）。

5.每日评估留置导管，当患者无血流动力学监测、不需大量快速补液、外周血管条件尚好可行留置针穿刺，生命体征平稳时尽早拔除。

（二）导管并发症护理

见表4-9-5。

四、护理评价

（一）定时评价中心静脉导管拔除的指征

当患者的病情趋于稳定，生命体征平稳，有创操作减少，外周血管条件较好时，建议早期拔除中心静脉导管，给予外周静脉输入。

（二）每日评估CRBSI的发生

1.CRBSI发生的危险因素很多，发生率可能与医护人员的操作技能、患者的基础疾病、插管类型、插管部位、插管数量、患者每日接受操作的次数、使用肠外营养予插管、糖尿病史、使用抗菌药物、多腔导管、血清白蛋白水平等有关。如插管部位不同，其感染的危险性也不相同，有研究显示危险性由低到高依次为锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。

2.每日进行日常护理评估，及时拔除无需留置的导管是预防CRBSI的重要环节。

（周佳琦　陶子荣　刘光维） Yv/C6hFy8g6qjZBu+56GcOWZRYkNIKyaHUsJGrw0eR5pn9TemwW/m9M3pfT9H4gW