第六节
呼吸机相关性肺炎的防控

一、护理依据

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症医学科（ICU）接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一。通常发生在机械通气48小时内。神经系统疾病并发医院获得性肺炎的发生率为11.7%～30.9%，病死率为10.4%～35.3%，其中90%为呼吸机相关性肺炎伴有机械通气、胃肠置管等侵入性操作的患者，VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者的病死率增加，严重影响重症患者的预后。改善NCU护理团队的实践和行为，对有效减少ICU呼吸机相关性肺炎的发生有重要意义。

二、护理评估

（一）诊断标准

VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。撤机、拔管48小时内出现的肺炎仍属VAP。胸部　X线片见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现；如同时满足下列至少 2 项可考虑　VAP 的诊断，即体温＞38℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞10×10 ⁹ /L或＜4×10 ⁹ /L；气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺结核、肺栓塞等疾病。护理人员在对临床机械通气患者进行护理时，应观察患者临床表现，如符合上述诊断标准则为VAP，应针对性地采取护理措施。

（二）危险因素评估

NCU患者常见的危险因素包括：年龄＞60岁；吞咽障碍；管饲喂养；体位不当；口咽部细菌定植；意识障碍；镇静；应激性溃疡预防药物。因此，需要早期评估，以便采取相应的护理干预策略，预防VAP发生。

三、护理干预

（一）加强医护人员手卫生

引起　VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者。中国疾病预防控制中心报告推荐，医护人员应进行严格的手卫生（包括洗手及酒精消毒）。环境卫生和保护性隔离均为切断外来感染的重要途径，是院内感染控制的重要措施，在预防VAP的发生中非常重要。因此，严格手卫生、对医护人员进行宣教、加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径，降低VAP的发病率。

（二）呼吸理疗

呼吸理疗包括翻身拍背、雾化吸入、气道吸引、体位引流等内容，是NCU患者预防VAP的最基本措施。神经重症疾病患者需要每2～3小时翻身拍背一次；雾化吸入使用压缩雾化吸入器进行雾化，可给予体位引流，使昏迷患者肺底痰液排出，防治肺部感染。

（三）振动排痰

振动排痰可促使支气管黏膜表面黏液及代谢产物松弛和液化，易排出体外，改善呼吸音。排痰机振动排痰优于手叩背排痰法，但对于颅内高压患者需要慎重选择。

（四）床头抬高

重症脑损伤患者无禁忌证时抬高床头30°～45°，急性期须抬高床头30°，床头抬高须建立角度标识。

（五）口腔护理

NCU实施频次为每6小时一次，护理液推荐选择0.12%的氯己定。

（六）鼻饲管理

吞咽障碍患者早期首选鼻胃管，有反流或误吸高风险患者宜选择鼻肠管，并持续营养泵输注肠内营养液；鼻胃管深度为常规胃管测量方法基础上，延长7～10cm；胃残留液须每4小时进行一次检测，当胃残留液＞100ml时，须加用胃动力药物或暂停喂养2小时。

（七）人工气道管理

人工气道患者声门下与气管导管气囊之间存有间隙，细菌易沉积引起肺部感染，因此声门下吸引能有效降低VAP的发生率。人工气道患者气囊压力须保持在25～30cmH ₂ O；每4小时用气囊压力表校正一次。

（八）呼吸机外管路管理

呼吸机外管路是细菌寄生的主要场所，研究显示定期更换与非常规更换管路相比，VAP发生率更高。机械通气患者呼吸机外管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，有污染或破损时须立即更换。冷凝水瓶放置在呼吸机外管路最低处防止反流，及时倾倒，冷凝水需倒入2 000mg/L含氯消毒液中（消毒液桶须加盖，且倒入的冷凝水总量不得超过消毒液的总量，以确保被冷凝水稀释后的消毒液浓度始终不低于1 000mg/L）。

（九）热湿交换器的更换

热湿交换器因能节约费用、保持管路干燥清洁和减少护理工作量等优点广泛应用于临床。机械通气患者若使用热湿交换器，每5～7天更换一次，当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换。

（十）吸痰装置及更换频率

吸痰是机械通气患者最常进行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改善氧合具有重要意义。以往多采用开放式吸痰装置，在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。密闭式吸痰装置，因其不影响患者与呼吸机管路的连接，可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床上应用日渐增多。目前研究表明，采用开放或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换，破损及污染时及时更换。

（十一）集束化策略

机械通气患者的集束化方案主要包括以下4点，即抬高床头；每日唤醒和评估能否脱机拔管；预防应激性溃疡；预防深静脉血栓。随着研究的深入，许多新的措施因可降低VAP发生率而被加入到集束化方案中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。在遵循循证医学原则的基础上，可根据患者具体情况和条件，制订适合患者的有效、安全并易于实施的集束化方案。

四、护理评价

1.通过以上护理措施的实施，定期评价患者的效果，有无出现发热、肺部感染加重，同时通过痰液的性质进行患者的感染情况的分析。

2.应根据患者病情，通过评估制订每日护理操作要点，尤其需要给予预防VAP护理措施的评估，评估内容见表4-6-1。针对性的对患者的感染情况进行下一步的干预。