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第八节
咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要的临床表现,持续或反复发作超过1个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。有的患者发作有一定的季节性,以春秋为多。易发人群为儿童及其他过敏体质者。运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张药治疗可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏史。

古代医籍无此病名,可参考“哮咳”“风咳”等范畴。

一、诊断要点

(一)诊断标准

1.持续咳嗽>4周,通常为干咳,常在夜间和/或清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,临床上无感染征象,或经过较长时间抗生素治疗无效。

2.支气管扩张药诊断性治疗咳嗽症状明显缓解。

3.肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性。

4.有过敏性疾病史,以及过敏性疾病家族史,过敏原检测阳性可辅助诊断。

5.除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

(二)临床表现

咳嗽变异性哮喘的症状主要为长期顽固性咳嗽,多持续4周以上,常在吸入刺激性气味、有害气体、冷空气、接触变应原(如花粉、室内尘土、尘螨、霉菌、病毒、动物皮毛、蟑螂、羽毛、食物等),以及运动或上呼吸道感染后诱发,部分患者没有任何诱因。

(三)辅助检查

X线检查、肺通气功能检测、气道高反应性检测、过敏原检测等。

(四)鉴别诊断

咳嗽变异性哮喘需与支气管炎、鼻窦炎、胃食管反流、慢性上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎等相鉴别。

二、西医治疗要点

(一)治疗目标

1.有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状。

2.防止症状加重或反复。

3.尽可能将肺功能维持在正常或接近正常的水平。

4.防止发生不可逆的气流受限。

5.保持正常活动(包括运动)能力。

6.避免药物不良反应。

7.防止因咳嗽变异性哮喘而死亡。

(二)治疗原则

控制治疗应尽早开始。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。急性发作期治疗重点为抗炎、平喘,以便快速缓解症状;慢性持续期应坚持长期抗炎,降低气道反应性,防止气道重塑,避免危险因素。

(三)西药治疗

包括缓解药物和控制药物。

缓解药物能快速缓解支气管痉挛及其他伴随的急性症状,用于咳嗽变异性哮喘的发作期,包括:①吸入或口服速效β 2 肾上腺素受体激动药;②糖皮质激素;③抗胆碱能药物;④短效茶碱等。

控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物,用于咳嗽变异性哮喘慢性持续期,包括:①吸入或口服糖皮质激素;②白三烯调节剂;③缓释茶碱;④长效β 2 肾上腺素受体激动药;⑤肥大细胞膜稳定剂;⑥抗IgE抗体。

三、中成药应用

(一)基本病机

本病发病机制是外因诱发,触动伏痰,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,宣肃失常,气逆而上,出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补·哮病》曰:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”

(二)辨证分型使用中成药

咳嗽变异性哮喘常用中成药一览表

1.风寒袭肺证(发作期)
〔证候〕

主症: 阵发性呛咳,咽痒。 次症: 少痰或无痰,以夜间、晨起明显。 舌脉: 舌淡红,苔薄白,脉浮紧,指纹红。

〔治法〕

疏风散寒,解痉止咳。

〔方药〕

小青龙汤加减。

〔中成药〕

小儿治哮灵片 (指南推荐) (由地龙、麻黄、侧柏叶、射干、紫苏子、黄芩、北刘寄奴、白鲜皮、苦参、甘草、细辛、川贝母、橘红、僵蚕、冰片组成)。功能主治:止咳,平喘,镇咳,化痰,强肺,脱敏。用于小儿哮、咳、喘等症。用法用量:口服,1日3次。3岁以下,1次2~4片;3~6岁,1次4~6片;7~12岁,1次6~8片;或遵医嘱。

2.风热犯肺证(发作期)
〔证候〕

主症: 阵发性呛咳,咽痛。 次症: 少痰或无痰,以夜间、晨起明显。 舌脉: 舌红,苔白或薄黄,脉浮数,指纹紫。

〔治法〕

疏风清热,解痉止咳。

〔方药〕

桑菊饮加减。

〔中成药〕

(1)小儿治哮灵片 (指南推荐) (由地龙、麻黄、侧柏叶、射干、紫苏子、黄芩、北刘寄奴、白鲜皮、苦参、甘草、细辛、川贝母、橘红、僵蚕、冰片组成)。功能主治:止咳,平喘,镇咳,化痰,强肺,脱敏。用于小儿哮、咳、喘等症。用法用量:口服,1日3次。3岁以下,1次2~4片;3~6岁,1次4~6片;7~12岁,1次6~8片;或遵医嘱。

(2)小儿热咳清胶囊 (指南推荐) (由蜜炙麻黄、荆芥、炒苦杏仁、百部、蜜炙紫菀、蜜炙桑白皮、白前、瓜蒌仁、川贝母、生石膏、知母、黄芩、地骨皮、炒枳壳、陈皮、桔梗、甘草组成)。功能主治:疏风清肺,宣肺止咳。用于儿童风热、痰热咳嗽,症见咳嗽、痰黄稠、口渴。用法用量:口服,1日3次。4~6岁,1次0.8g;7~14岁,1次1.2g;或遵医嘱。

3.痰邪蕴肺证(缓解期)
〔证候〕

主症: 咳嗽减轻,喉中痰鸣,纳少。 次症: 有痰,色白或黄,大便不实。 舌脉: 舌淡红,苔白或白腻,脉滑,指纹滞。

〔治法〕

健脾化痰止咳。

〔方药〕

二陈汤加减。

〔中成药〕

小儿白贝止咳糖浆 (指南推荐) (由白屈菜、平贝母、瓜蒌、矾制半夏组成)。功能主治:清热解毒,化痰止咳。用于痰火壅肺,症见咳痰黄稠或痰中带血,胸胁胀痛,以及火热灼肺、痰阻气道所致的咳嗽。用法用量:口服,1日3次。6月龄以下,1次1~5ml;6~12月龄,1次5~15ml;1~3岁,1次20ml;4~6岁,1次20~25ml;7~9岁,1次25~30ml;10岁及以上,1次30~50ml。

4.肺脾肾虚证(稳定期)
〔证候〕

主症: 咳嗽消失,倦怠乏力,汗出易感。 次症: 纳呆,或大便稀溏,四肢不温,夜间多尿或尿频。 舌脉: 舌淡,苔薄白,脉沉弱,指纹淡。

〔治法〕

益气固本。

〔方药〕

玉屏风散合肾气丸加减。

〔中成药〕

玉屏风颗粒 (中国药典) (由黄芪、炒白术、防风组成)。功能主治:益气,固表,止汗。用于表虚不固,自汗恶风,面色㿠白,或体虚易感风邪者。用法用量:开水冲服,1日3次。1~3岁,1次1/3袋;4~7岁,1次1/2袋;7岁以上,1次1袋;或遵医嘱。

(三)外治法

1.穴位贴敷疗法

采用伏九贴,即夏季的初伏、中伏、末伏及冬季的一九、二九、三九的第1天穴位贴敷。药物应用白芥子7g、延胡索7g、细辛4g、甘遂4g,以鲜生姜汁与适量醋搅匀,制成3g的块状软膏。选取天突、膻中、肺俞、膈俞穴,每次贴敷2~4小时。如在贴敷过程中出现皮疹、肤痒等过敏反应,应停止贴敷,并予相应处理。

2.拔罐疗法

选取定喘、风门、肺俞、心俞、天突。用于3岁以上发作期、缓解期的患儿。

(四)预防与调护

1.饮食宜清淡、营养、易于吸收,不食辛辣刺激、咸寒、炙煿食物。

2.居室内保持适宜的温度和湿度,空气新鲜。

3.避免接触灰尘、花粉、油漆、香烟、油烟等过敏原。

4.根据气候变化增减衣物,防止感冒。

5.适当户外活动,避免剧烈运动。

四、验方

1.张颖(上海市长宁区同仁医院)验方:自拟止咳抗敏汤

射干12g,麻黄9g,杜仲6g,地龙12g,僵蚕9g,白果9g,柴胡9g,赤芍18g,白芍18g。功效:宣肺祛风,解痉止咳。用于风邪犯肺之咳嗽变异性哮喘。

2.彭暾(德阳市人民医院)验方:自拟抗变止嗽汤

麻黄绒6g,杏仁、前胡各20g,桔梗、川芎、款冬花、马兜铃、浙贝母各12g,远志10g,石菖蒲30g,沙参25g,甘草6g。功效:滋阴润燥,化痰止咳。用于阴虚肺燥之咳嗽变异性哮喘。 SMcyir8FPcwN3BY4rSiAT9LKsWwNEN9Y2rlOBW1joSU+87PmbUhdPj7cS93ZUgGM

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