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淋巴结的主要功能是滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。当局部感染时，细菌、病毒或癌细胞等可沿淋巴管侵入，引起局部淋巴结肿大。如该淋巴结不能阻止和消灭它们，则病变可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。宫颈癌的扩散途径以直接蔓延和淋巴转移为主，所以探讨女性盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结的解剖，淋巴转移的常见途径及宫颈癌淋巴结转移的规律具有重要的临床意义。
髂外区域淋巴结的内侧界限是由膀胱侧窝的开放间隙形成的，这一间隙以侧脐韧带为界，外侧界为腰肌，腹侧界限通常定义为旋髂深静脉起始处，但这个血管的起始处有很大变异，此区域部分淋巴结的位置更靠近腹侧，所以有学者认为，腹侧界限应为耻骨升支或股管入口。但是另外一些学者提出，对于髂外远端的淋巴结，肿瘤转移风险低，并且切除这些淋巴结后，下肢淋巴水肿发生率高，所以建议保留旋髂深静脉远端的脂肪和淋巴组织。髂外区域背侧界限为髂总动脉分叉水平。尾部界限为髂外静脉尾侧边缘。
闭孔区域的内侧界为膀胱侧间隙，即起自膀胱侧壁；外侧界限至闭孔内肌；头侧界限为髂外静脉的尾侧边缘；尾侧解剖标志为闭孔血管；背侧界至髂总血管分叉水平；腹侧界为由耻骨、肛提肌及闭孔肌组成。其中，闭孔神经由此区域穿过闭孔管离开骨盆。
髂内区域的内侧界为输尿管系膜，即由输尿管向骶骨走行的一层菲薄组织。该系膜将内侧的直肠侧窝与外侧的淋巴脂肪组织及大血管分隔开来，其内含有腹下神经丛。髂内区域的头侧和外侧均为髂内血管走行，腹侧界限是子宫静脉起始水平；尾侧为骶骨，背侧为髂总血管分叉水平。
髂总区域淋巴组织在解剖学上可以分为浅深两支。其中，浅支由髂外区域延续而来；深支，由闭孔区域的淋巴组织延续而来，沿髂总静脉和腰肌深部走行总区域淋巴结的内侧界限为髂总血管内侧面和输尿管系膜，外侧界为髂腰肌；背侧界限为主动脉分叉水平；腹侧界为髂总血管分叉。尾侧界限由骶骨、内侧的腰骶干头侧部（腰4和腰5）以及外侧的闭孔神经组成。
头侧及外侧界限由双侧髂总血管走行，内侧界为输尿管系膜组成。尾侧界为骶骨前，腹侧界至髂总血管分叉水平。
腹主动脉旁淋巴结是一组沿腹主动脉向上走行的淋巴结，主要收集胃肠道和腹部器官回流的淋巴液，最后到达乳糜池。腹主动脉旁淋巴结按照其与腹主动脉的位置关系，可分为腹主动脉前组、腹主动脉后组及左右腹主动脉外侧组。腹主动脉前组主要引流腹部直肠中段以上的胃肠道淋巴；腹主动脉后组主要引流主动脉前面及外侧的淋巴结。腹主动脉外侧组邻近主动脉，位于脊柱前方，向上达膈脚，向外侧延伸至腰大肌边缘，主要引流髂血管、卵巢及盆腔器官的淋巴结。右腹主动脉外侧淋巴结分布在肾静脉终支-下腔静脉前方附近以及下腔静脉后方腰大肌起始处；左腹主动脉外侧淋巴结连成一串，分布在腹主动脉左侧腰大肌起始处的前方。
腹股沟淋巴结是分布在双侧腹股沟区的股三角内，根据解剖位置分为浅表淋巴结和腹股沟深淋巴结。腹股沟浅淋巴结分为下组、上外侧组及上内侧组。其中，下组位于大隐静脉孔下方，主要收集小腿淋巴回流；上外侧组位于大隐静脉孔一侧，主要收集侧臀部及下腹壁的淋巴引流；上内侧组位于大隐静脉孔中央，主要收集会阴及外生殖器淋巴引流。腹股沟深淋巴结分布在阔筋膜的深方股三角内、股动脉起始部的周围，沿大腿股静脉收纳腘淋巴结的输出管，引流下肢深部、女性阴蒂及男性阴茎的淋巴，并有大腿及少数足、小腿的深淋巴管直接加入此淋巴结。
关于子宫颈癌淋巴转移的部位和发生率，至今仍不完全一致。宫颈癌淋巴结转移的规律对疾病的诊断及治疗具重要意义。
子宫癌的淋巴转移与子宫颈的淋巴流向一致，多累及盆腔淋巴结，一部分可至腰淋巴结及腹股沟淋巴结。宫颈癌转移的淋巴结多是位于髂外动、静脉及髂内动、静脉干和它们的分支周围；淋巴结的名称也与伴行的血管一致。淋巴转移的路径是沿着血管的走向从远侧累及近侧，向上侵至髂总淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，即腰淋巴结，与子宫的淋巴流向完全一致。1971年Plentl总结了12篇文献中有淋巴结转移的744例子宫颈癌（表4-3） ［32］ ，共见到2 090个有转移的淋巴结，发现肿瘤多累及髂外淋巴结、闭孔淋巴结及髂内淋巴结，一部分为髂总淋巴结、子宫旁淋巴结及子宫颈旁淋巴结，少数为主动脉旁淋巴结、骶淋巴结及阴道旁淋巴结（ 图4-6 ）。
表4-3 744例子宫颈癌2 090个转移淋巴结的分布
图4-6 子宫淋巴回流
根据子宫的淋巴流向，结合Plentl总结的转移发生率，按国内目前统一的命名法，将宫颈癌转移的盆部、腰部及腹股沟部的淋巴结分为两类。
淋巴结转移率高，并都属于1级淋巴结（第一淋巴屏障）。
Plentl的总结结果提示，髂外淋巴结的转移率最高，占转移淋巴结总数的22.95%。
在71.3%的注射标本中，子宫颈部都有集合淋巴管注入该淋巴结。但是大部分研究都未区分出髂间淋巴结，而是把它列入髂外或髂内淋巴结。
髂内淋巴结可分为沿髂内动脉干起始部内侧的主群和沿其壁支排列的臀淋巴结、臀下淋巴结、闭孔淋巴结和骶淋巴结。研究表明，在17%的注射标本中，子宫颈有集合淋巴管注入该淋巴结。Plentl总结，髂内淋巴结转移占转移淋巴结总数的17.4%。
为髂内淋巴结群的一部分，在20%的注射标本中，子宫颈的一部分集合淋巴管注入该淋巴结。Plentl统计，其转移率占转移淋巴结总数的19.0%。
在11.3%的注射标本中，子宫颈的一条集合淋巴管注入该淋巴结。Plentl统计该淋巴结转移占转移淋巴结总数的10.2%。Plentl将位于子宫旁组织中的淋巴结称为子宫旁淋巴结，而子宫颈两侧的淋巴结称为子宫颈旁淋巴结。笔者团队按目前统一的名称仅将子宫颈旁的淋巴结称为子宫旁淋巴结。在注射标本上，可以见到子宫颈的一部分集合淋巴管，注入沿子宫动脉干排列的位于子宫阔韧带内的淋巴结，这可能相当于Plentl记载的子宫旁淋巴结。
为髂内淋巴结群的一部分。在27.5%的注射标本中，子宫颈的1～2条集合淋巴管注入骶淋巴结。但据Plentl的总结，该淋巴结转移仅占淋巴结总数的1.3%。
Ⅱ类淋巴结为子宫颈的2级或1级淋巴结，即上述的Ⅰ类淋巴结的输出淋巴管注入此类淋巴结，并且也可直接收纳子宫颈的集合淋巴管，其转移的发生率一般较Ⅰ类淋巴结更低。
子宫颈部淋巴经过髂外、髂内、髂间及闭孔淋巴结之后，都注入髂总淋巴结，所以髂总淋巴结相当于子宫颈的2级淋巴结。但是，根据笔者团队研究，在2.5%的注射标本中，子宫颈的1条集合淋巴管可向上直接注入髂总淋巴结，所以髂总淋巴结有时也是子宫颈的1级淋巴结。Plentl报道该淋巴结转移占转移淋巴结总数的12.7%。
很多研究将腰淋巴结称为主动脉旁淋巴结。子宫颈的集合淋巴管经过盆部淋巴结后都汇入腰淋巴结，然后注入胸导管。因此，子宫颈癌晚期常出现腰淋巴结转移。Plentl报道腰淋巴结转移占转移淋巴结总数的4.9%。Nahans等的研究纳入了145例临床Ⅰ～Ⅳ期子宫颈癌患者，经剖腹探查和淋巴结活检，发现12例（7.3%）有转移。Wharton报道临床Ⅲ期宫颈癌动脉旁淋巴结的转移率为32%，Ⅳ期则为38%。腰淋巴结还可直接收纳子宫体上部及子宫底的集合淋巴管。因此，如果子宫颈浸润癌累及子宫体上部，则有可能通过该部的集合淋巴管，向上直接侵至腰淋巴结。
Plentl报道，有5%的子宫颈癌可出现腹股沟淋巴结转移，但大部分学都将这转移视为远部位转移。
经淋巴途径转移的肿瘤所经过的首站淋巴结被定义为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。通常认为肿瘤发生转移时前哨淋巴结虽不一定包含转移瘤细胞，但却是肿瘤最可能首先转移的部位，若前哨淋巴结没有发现肿瘤转移，则提示全部的淋巴结都没有肿瘤转移；若前哨淋巴结检测阳性，则提示其后的淋巴结转移风险极高。前哨淋巴结检查主要适用于临床检查无区域淋巴结转移的早期病例。除少数禁忌证外，多数早期患者可行前哨淋巴结检查。1971年，Plentl和Friedman对宫颈淋巴引流途径进行了系统描述，按照这个途径，宫旁淋巴结为宫颈淋巴引流最先到达的淋巴结，理论上最有可能成为前哨淋巴结。但宫旁淋巴结体积较小，且解剖位置靠近宫颈，手术中通常不单独分离，病理检查也容易忽略。目前临床研究发现，在宫颈癌中83.2%的前哨淋巴结主要位于髂间区（包括髂内和闭孔）或髂外区，其他部位分别为髂总区（9.2%）、宫旁区（3.9%）、骶岬区（1.6%）、腹主动脉旁（1.5%），余下部位为0.5%。
蓝色染料是一种生物染料，也是最早用于前哨淋巴结研究的示踪剂，目前常用的有亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝等。蓝色染料具有廉价、安全、有效、可常温保存、操作简单等优势，被认为是一种经典的示踪剂，已在临床上被广泛应用，目前在我国应用较多的是亚甲蓝。在肿瘤或其周围组织内注射数毫升蓝色染色剂后，蓝色染料通过淋巴管聚集于淋巴结引起淋巴结蓝染，即可以沿蓝染的淋巴管寻找蓝染的第一个淋巴结。亚甲蓝分子量小，排泄速度较快，在前哨淋巴结中的滞留时间短，易向下一级淋巴结扩散，因此显影时间不定用于于术中精确定位较困难。且亚甲蓝与蛋白结合力强，易向周围组织渗出，影响手术视野的同时还有可能引起组织硬化、坏死。
放射性核素是应用特定探测仪检测术前注射在肿瘤或其周围的放射性物质，其进入人体后被前哨淋巴结内的巨噬细胞吞噬，通过采集核素衰减发射出的射线在特定时间内确定前哨淋巴结的数量及位置，目前最常用的是锝-99（ 99 Tc）。其优势是通过仪器定量检测，使得前哨淋巴结检出的特异度和准确率均有所提高，但由于放射性物质的辐射危害以及伽马探头的价格较高等缺点，使其很难在国内大范围推广应用。
最常见的是吲哚青绿（ICG），一种水溶性的近红外免疫荧光染料。ICG在配制后呈绿色，宫颈部位的注射后，可经淋巴管引流迅速流至前哨淋巴结，并在荧光实时显像下，经红外光照射后产生较强的蓝色荧光信号从而显影。其优点是前哨淋巴结以外渗漏的组织不会显影，可精确分辨前哨淋巴结的同时，具有成本低、无辐射、操作简单、直观准确的优点，且合适的荧光示踪剂可以穿透一定厚度的组织，引导手术切口的选择和SLN的准确定位。但ICG用于前哨淋巴结的显影需要特殊荧光设备的支持。
纳米炭是一种新兴的淋巴结示踪剂，是由普通活性炭经过纳米技术处理为平均直径150nm的极微小炭颗粒。与传统的液性淋巴结示踪剂相比，它不被血管吸收，但可迅速被巨噬细胞吞噬后进入淋巴管中，吸附能力优越，吸附面积也极宽，将淋巴结染成黑色的同时在淋巴结中停留较长时间。其使用方法与蓝色染料示踪剂相似，不需特殊器械辅助显影，可直接通过肉眼识别前哨淋巴结。由于纳米炭可在淋巴结中停留较久，为术者在术中移除淋巴结争取了足够的手术时间。
由于临床上开展盆腔脏器癌的根治手术，所以对于盆腔脏器附件的淋巴结转移较为重视。根据1982年《中国人体解剖学名词》，将盆腔内子宫旁的淋巴结命名为子宫旁淋巴结（parauterine lymph node，PLN），主要位于子宫颈侧方的子宫阔韧带内，在子宫动脉与输尿管交叉处，所以也称为输尿管淋巴结或子宫颈淋巴结。该淋巴结多在输尿管的外侧，并覆盖子宫动脉。淋巴结的大小和形状很不恒定，并且有无不定，出现率约为1%，形态为1个细长或圆形的小结，所以仅在肿大或变硬时才可以见到。
在1971年，Plentl和Friedman对宫颈癌的淋巴结引流途径做出了详细描述 ［32］ ，即由宫颈间质经宫旁淋巴结至盆腔淋巴结，即解剖位置与宫颈最为接近的宫旁淋巴结理论上为肿瘤淋巴转移的“必经之路上的第一站”。但由于宫旁淋巴结位于宫旁韧带组织中，且体积小，位置特殊，数目具有不确定性，所以常常被临床医师及病理科医师所忽略。Bader在2007年针对619例宫颈癌患者的前哨淋巴结进行研究 ［33］ ，发现21%的前哨淋巴结为宫旁淋巴结，在120例发现淋巴结转移的患者中，32%的患者为宫旁及盆腔淋巴结均受累，10%的患者为单纯宫旁淋巴结受累。Bader在与既往已发现的研究相对比后认为，若患者出现淋巴结转移，其位置最可能出现在宫旁或近宫旁的盆腔淋巴结。
早在1978年，Brughardt和Pickel就报道了一种全新的病理检查方法——大切片法（giant section）对宫旁组织进行研究 ［34］ 。其方法是将宫颈连同宫旁组织整体固定，沿冠状面连续切片，所得到的大切片中包含了肿瘤浸润宫颈间质及发生宫旁转移的全部细胞，且宫旁淋巴结也得到了很好的呈现。但此方法需要特殊的技术及专业人员，在国外未获得普及，而在国内，尚未有相关文献报道应用此方法检出宫旁淋巴结。
近年来，随着前哨淋巴结研究的兴起，有学者应用前哨淋巴结显影的方法识别宫旁淋巴结 ［35］ 。因为肿瘤部分淋巴引流的第一站淋巴结通常被定义为前哨淋巴结，因此，此法通过在宫颈肿瘤周围注射亚甲蓝等生物活性染料，术中追踪蓝染的淋巴管，识别染料所到达的第一站，即为前哨淋巴结。但此法检出的宫旁淋巴结数量较少，主要是由于宫旁淋巴结体积小，距离肿瘤组织较近，深藏于宫旁组织中，且常出现染料浸润使得宫旁组织蓝染，使得宫旁淋巴结识别困难。
笔者团队曾采用三段式宫旁取材法 ［36］ ，即将未行福尔马林固定的新鲜标本，对宫颈/宫体部双侧的宫旁组织进行平铺展开，并用解剖针固定于标本板上。将标本的宫旁组织自宫颈管外缘与宫颈离断，以2cm为单位从近宫颈侧自内向外将标本分为近、中及远三段，其中近段与中近宽度各为2cm，其余部分为远段（见 图4-6 ），宫旁标本取材见 图4-7 。取材后宫旁组织经24小时甲醛固定，并行脱水、石蜡包埋后，连续切片。可以避免因宫旁组织蓝染而导致宫旁淋巴结识别度降低，也不需要大切片取材法的专业设备与人员。将全部宫旁组织分段包埋也可避免因对局部宫旁组织的忽视而导致宫旁淋巴结漏检。既往仅有的两项采用大切片法的研究报道中，宫旁淋巴结的识别率为59%～93% ［37-38］ ，而采用前哨淋巴结法后宫旁淋巴结的识别率仅为63%。三段式取材法的宫旁淋巴结识别率在经腹根治性宫颈切除术（ART）与经腹根治性子宫切除术（ARH）组分别为80.85%和96.33%，与现有报道中识别率相比较高。且可证实Benedetti-Panici等的推断，宫旁淋巴结应存在于所有女性体内 ［38］ 。Brughardt和Pickel采用大切片法发现每例患者检出的宫旁淋巴结为2～5枚不等，最多1例可检出25枚宫旁淋巴结。三段式取材法的中位宫旁淋巴结检出数为4枚，最多1例检出6枚宫旁淋巴结，也与大切片法所获得的结果符合 ［37-38］ 。对于宫旁淋巴结的分布规律，Girardi等描述其为“零散分布于整个宫旁组织内，且主要分布在宫旁组织外部靠近盆壁一侧” ［20］ 。笔者团队研究发现，部分宫旁淋巴结的确沿子宫动脉走向分布，ART与ARH组分别有63/86（73.26%）和222/341（65.10%）的宫旁淋巴结位于宫旁组织的内区，这与Girardi的研究结果存在差异 ［37］ 。而也存在6.98%与10.85%的宫旁淋巴结位于宫旁组织外侧，靠近盆壁处。其中，85%～86%的宫旁淋巴结存在于主韧带及宫旁组织内，膀胱宫颈韧带及宫骶韧带内也有少数宫旁淋巴结分布。李斌等应用前哨淋巴结法研究发现有60%的宫旁淋巴结沿子宫动脉走向分布 ［35］ ，并有明显的淋巴管与之连接，且40%的宫旁淋巴结集中在主韧带内，少数分布在膀胱宫颈韧带及宫骶韧带内，这也与Benedetti-Panici等的研究结果相吻合 ［38］ 。本研究进一步肯定了膀胱宫颈韧带及宫骶韧带内有宫旁淋巴结存在，从而与Reiffensthul所描述的宫颈前、中、后三路淋巴引流中均存在作为第一站淋巴结的PLMN相符合 ［39］ 。此外，本研究发现，ART组与ARH组术后中位宫旁淋巴结检出个数存在统计学差异［分别为2个（0～8个）与3个（0～12个）］，（ P =0.004），ARH组宫旁淋巴结检出数量相对较多，依据Girardi的描述 ［1］ ，部分PLMN伴行于子宫动脉上行支，位于宫体周围的宫旁组织内，而ART手术保留子宫体的同时保留了子宫动脉的上行支，从而导致少量宫旁淋巴结存留。
图4-7 宫旁标本取材示意图
宫旁淋巴结作为通常被病理及临床忽视的要点，其是否存在肿瘤转移与患者的盆腔淋巴结转移及其预后密切相关。Benedetti Panici等分析了ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移与宫旁淋巴结转移的关系 ［38］ ，发现临床分期ⅠB1、ⅠB2、ⅡA期的患者宫旁淋巴结转移率分别是31%、63%、58%，且出现盆腔淋巴结转移的患者均有宫旁淋巴结转移。Girardi等研究发现，约80%宫旁淋巴结阳性患者伴有盆腔淋巴结转移 ［37］ ，74%宫旁淋巴结阴性患者则无盆腔淋巴结转移。笔者团队前期研究发现，在根治性宫颈切除术中5例发生淋巴结转移，其中3例患者为单纯宫旁淋巴结阳性，另外2例患者除发现宫旁淋巴结阳性的同时还伴有盆腔淋巴结阳性；而根治性子宫切除术组6例发生盆腔淋巴结转移的患者中，4例（66.67%）患者伴随宫旁淋巴结转移，这与既往的研究结果相一致 ［35］ 。Takeda等通过多因素分析后发现 ［40］ ，宫旁淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。而Aoki等通过研究根治术后由于淋巴结阳性而接受辅助盆腔放疗患者的相关预后影响因素，发现宫旁淋巴结转移与患者的生存期缩短显著相关 ［41］ 。