第二节
子宫颈的解剖及生理功能

子宫颈（简称宫颈）解剖分成外科解剖和组织学解剖，与受孕、妊娠、早产相关。保留生育功能的根治性宫颈切除术往往涉及宫颈上切缘确定、环扎线放置位置及宫颈粘连的预防等相关问题。

一、子宫颈的外科解剖

子宫颈是子宫的下端部分，位于宫颈峡部以下，阴道穹窿以上。其形状为纺锤形，长约3cm，从前到后呈扁平状，平均宽度约为4cm。子宫颈外口至阴道壁之间的部分为子宫颈阴道部，子宫颈外口以上至组织学内口部分为子宫颈管（ 图4-1 ）。肌肉纤维与宫体连接处为解剖学内口，此纤维性组织形成子宫颈括约肌与肌肉性宫体分界。子宫颈主要由纤维结缔组织构成，平滑肌占10%～25%，且主要分布于子宫颈的外1/3～1/4，作为主韧带与宫骶韧带的附着点，并与阴道壁的平滑纤维相连接。组织学内口位于子宫颈管最狭窄的部分——解剖学内口的稍下方。解剖学内口与组织学内口之间为子宫峡部。子宫峡部在非妊娠期时长度为1cm，妊娠足月时长度拉伸至7～10cm，并与子宫颈管统称为子宫下段。明确区分子宫颈、子宫体及阴道壁的界限主要是为了子宫颈肿瘤术前准确的临床分期。

子宫颈经阴道前壁突出于阴道成为前短后长的阴道上部和下部。阴道上皮反褶环绕子宫颈，构成阴道穹窿。子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，由明显的结缔组织层（宫旁组织）与膀胱分开，并延伸到子宫颈侧面的阔韧带中。子宫动脉包裹于此组织中，在子宫颈两侧输尿管分别向下向前走行入宫旁组织内，距子宫颈约2cm处，其后输尿管在阔韧带基底部进入输尿管隧道（ 图4-2 ）。在后面，子宫颈阴道上部由腹膜覆盖，向下连续被覆阴道后壁上段，反折向直肠构成直肠子宫陷凹，又称Douglas窝。

子宫颈由宫骶韧带和主韧带维持在盆腔的正常位置。宫骶韧带起于子宫颈阴道部，向后到达第2、3、4骶椎。韧带主要由纤维组织和少许平滑肌构成。侧韧带，亦称宫颈横韧带或Mackenrodt主韧带，位于阔韧带基底部，包含结缔组织和平滑肌，也包含神经、血管和淋巴系统的带状韧带（ 图4-3 ）。其呈扇形，中央附着于子宫颈阴道上部，侧方至肛提肌筋膜，因此侧（主）韧带为支持宫颈的主要结构。

二、子宫颈的组织学解剖

宫颈管的外口直径、颈管大小、组织血管量、宫颈黏液量等生理学特征均呈周期性变化。充血水肿和黏膜分泌量于月经早期（内膜增殖期）显著加重和增多，至排卵期达高峰，为精子运送创造理想的环境。此外，宫颈变化是由其总体大小增减和宫颈管上皮外翻引起的，在妊娠期尤为明显。

宫颈壁由纤维膜、肌层和黏膜组成。宫颈外层的纤维膜主要由纤维性结缔组织生成；中间肌层主要由结缔组织构成，内含少量且分散的平滑肌组织；宫颈管内层的黏膜上皮由单层柱状上皮组成，内含少量纤毛细胞、较多分泌细胞以及储备细胞，从而形成许多高大而分支的皱襞。黏膜层的上皮纤毛可向阴道方向摆动，促进分泌细胞分泌的碱性黏液排出并流向阴道。黏膜层的分泌细胞受卵巢激素的影响，发生周期性变化。在排卵前期及排卵前后，雌激素使得黏液分泌量不断增加，分泌物变稀薄，黏蛋白沿宫颈管呈纵行排列，有利于精子穿过；排卵后，在孕激素的影响下，分泌物变得黏稠、混浊且呈酸性，并在宫颈管内形成黏液栓，不利于精子活动。宫颈阴道部的黏膜上皮为复层扁平上皮，其与阴道的复层鳞状上皮细胞内都含有可变的糖原。在幼年女孩和老年妇女仅有几层细胞厚的萎缩性上皮；在性成熟期，因孕激素的缘故，使中层细胞增厚，且可变得富含糖原。宫颈外口处，宫颈单层柱状上皮与复层扁平鳞状上皮的交接处，也同样受激素调节的作用发生移行，被称为“转化区（transformation zone）”，是宫颈癌的好发部位。

三、宫颈与妊娠

宫颈内口括约肌先天薄弱或损伤可导致妊娠宫颈功能不全因而造成流产。分娩中可因产伤进一步改变宫颈的形态，经产妇宫颈典型外观呈球形，且较未产妇大，宫颈外口为横形，而未产妇宫颈口为圆形。宫颈功能不全的发生率约0.1%～2%，在妊娠16～28周习惯性流产中占15%左右。宫颈功能不全的病因不明，现阶段依照病因学，主要分为先天性及后天性。先天性宫颈发育不良，主要考虑宫颈解剖结构、组织结构的异常，如米勒管畸形、宫颈胶原蛋白和弹性蛋白缺乏以及胎儿期暴露于己烯雌酚等构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降。例如，服用己烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈功能不全的频率高，是由于己烯雌酚通过胎盘达胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成。后天性原因包括机械性损伤、创伤及生化因素等，例如宫颈锥切术（尤其是当切除宫颈长度≥1.7～2.0cm时）或广泛性宫颈切除术导致的宫颈内口括约肌功能丧失；深部宫颈裂伤史（人工流产扩张宫颈过快或过猛、阴道分娩手术助产、临产后剖宫产时子宫下段切口较低）造成的具有括约肌功能的宫颈内口松弛。

此外，宫颈黏液栓是宫颈管黏膜层分泌细胞的一种无色或微黄的黏稠液体，也被称为天然屏障，可在正常生理条件下能阻止细菌等病原微生物进入宫腔，同时还具有抗感染蛋白成分。若先天性或后天手术造成的宫颈过短，会使得黏液栓屏障功能丧失，继而导致宫内感染。Peltier指出，Toll样受体（Tolllike receptors，TLRs）信号通路可以促进一系列促炎症因子的生成，从而增加炎症介质前列腺素等的生成，而宫颈内的前列腺素可引起细胞外基质变形，使宫颈管消失、宫口扩张 ^［1］ ；Lee也报道，80%的急性宫颈功能不全与羊膜腔感染密切相关 ^［2］ 。

四、宫颈癌保育手术治疗前后的改变及影响

宫颈癌保留生育功能手术后的患者，由于宫颈组织的缺失，使得妊娠风险升高 ^［3-5］ 。正常的宫颈不仅是胎儿的机械支撑，而且也可以作为屏障防止宫内感染 ^［6］ 。手术切除子宫颈后，使得子宫口对胎儿的支撑力下降，同时伴随着阴道内细菌逆行性感染的风险增加，易导致流产或早产。

首先，宫颈切除术后会出现的一系列并发症从而影响患者术后妊娠结局，例如宫颈管挛缩狭窄、宫颈黏液缺乏、亚临床子宫内膜炎、亚临床输卵管炎、盆腔粘连等。特别是宫颈瘢痕挛缩或阴道黏膜侵犯新宫颈口所引起的生理性狭窄（发生率约为10%～15%），可使40%的患者出现术后继发不孕，但此并发症多可在术中或术后给予纠正 ^［7］ 。

其次，不同手术方式的术后妊娠率差异也较大。与ART相比较，VRT有较理想的妊娠率。从单纯的宫颈因素考虑，ART与VRT相比，切除的宫颈组织多，剩余宫颈长度较短，易引发宫颈口细菌逆向迁延，造成宫颈闭合粘连和宫颈功能不全，引发不孕；结合手术方式考虑，也可能是因为ART手术范围较VRT广泛，创伤大、出血多，不除外影响盆腔腹膜及卵巢微环境的可能，进而导致患者术后出现排卵困难，影响自然妊娠率。另外，ART术中可切除的宫旁组织较VRT多，而切除的范围越大，对盆腔内环境的影响越大，对盆底功能的损伤就越大，术后出现盆腔炎症、输卵管炎、宫颈粘连狭窄、宫颈功能不全等相关并发症的概率越高。因此ART术后应用辅助生殖技术的患者多于VRT ^［8］ 。但是也不排除VRT手术开展时间早于ART，病例数较多的原因。

再者，术后宫颈残留长度也会影响妊娠结局。目前关于RT术后宫颈长度与妊娠结局的关系研究较少，参考宫颈锥切术的锥切高度对妊娠结局的影响。Kyrgiou报道的一项回顾性研究称在接收宫颈锥切手术的患者中，锥切高度越高，发生不良妊娠结局的概率就越大，特别是早产的风险随着锥切高度的增加而增加 ^［9］ 。Berretta等的研究结果建议宫颈锥切的高度应尽可能≤15mm，因为此锥切高度既不会显著增加早产的风险也不会提高病变部位的复发率；但是当宫颈锥切高度>15mm时，术后发生自发性早产的风险明显增加 ^［10］ 。

此外，继发性的宫颈功能不全，在临床上多以孕中晚期流产和早产为表现。Althuisius等研究结果显示，孕中期行宫颈环扎术能够有效延长剩余宫颈的长度，从而降低由于宫颈功能不全所带来的早产和中期复发性流产等风险 ^［11］ 。因此，若对RT术后的患者行预防性宫颈环扎，术前需要测量残余宫颈长度，确保术后有效宫颈长度应在10mm以上。如果宫颈环扎术失败也可以行宫颈缝合术进行补救。Korb等对18例有不良孕产史的患者进行宫颈环扎术失败后的补救，结果显示术后无并发症，而且16例患者共计妊娠20次，足月分娩率为47%，早产率为32%，中期流产率为16%，有效地改善了患者的妊娠结局 ^［12］ 。术后环扎线的脱落和侵蚀可能会导致流产和早产，因此需做好孕期定期监测。

宫颈再生所需的时间约为术后6个月，但Schlaerth等认为术后6～12个月宫颈管组织仍较松弛，建议患者术后1年再考虑妊娠 ^［13］ 。Shepherd等认为患者在术后第1次磁共振检查排除复发或转移后才可考虑妊娠，较长时间的手术妊娠间隔有利于改善妊娠结局 ^［14］ 。 +Q1yLIwuz+dUTzEZk1U6snYTp4ccQnklB7uZoeTL3ZcHdZ1Ja4F63nLaSTfvsx0G