下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
在隐睾病人中触及不到睾丸的病例占20%，其中45%睾丸缺如，30%睾丸在腹腔内，25%在腹股沟管内。过去检查多用体检、B超、激素测定等，均有较大的误差，而腹腔镜检查准确率达95%。1979年Cortesi N等人首先尝试运用腹腔镜技术诊断隐睾，至1992年Jordan等完成了第一例腹腔镜睾丸固定术，此后众多学者对腹腔镜隐睾手术开展了积极的研究。腹腔镜手术最大优点是可自肾区至阴囊内查找睾丸的位置，可更高位松解精索血管、输精管，将睾丸无张力下降到阴囊内最低位置，手术操作精细，分离范围小，最大限度地减少损伤、保护睾丸血供等优点。目前，腹腔镜探查已成为不能触及隐睾的诊断“金标准”，并成为治疗高位隐睾的首选术式。同时腹股沟管型隐睾也已逐渐开始使用腹腔镜手术治疗。在传统多孔腹腔镜手术基础之上的经脐三孔腹腔镜隐睾手术，将腹壁切口隐藏于脐部，达到了术后腹壁无可视瘢痕的效果，可在标准术式掌握熟练后选用。
手术适应证：不能触及的隐睾患儿；可触及的较高位的腹股沟管型隐睾。
手术禁忌证：位置较低的腹股沟管外的隐睾，或除腹腔外其他部位的异位型隐睾。
常规腹腔镜术前准备，头低足高仰卧位，15°倾斜，使肠管向头端移位。必要时进一步加大倾斜角度或向侧方倾斜，以便更好暴露腹股沟内环。经脐切口置入5mm穿刺器作为观察孔，建立二氧化碳气腹。放入腹腔镜，观察腹股沟内环口的解剖结构。术中应观察左右两侧内环口是否闭合，输精管、精索血管发育情况及走向。如发现腹腔内睾丸，观察睾丸的位置，评估睾丸的发育情况。探查所见（图7-2-1）及相应处理见表7-2-1。
图7-2-1 腹腔镜隐睾探查所见
A.精索血管及输精管呈盲端；B.发育很差的精索血管进入内环；C.发育较好的精索血管进入未闭的内环；D.睾丸位于腹腔内。
表7-2-1 未触及睾丸腹腔镜探查所见及相应处理
于腹腔镜直视下在双侧下腹部穿刺放入3mm或5mm Trocar 或经脐部切口放入，使用抓钳、电凝钩等器械操作。手术关键是在内环口上方游离精索，如分离后的患侧睾丸可以到达对侧内环口，提示也能无张力降至阴囊内。从阴囊伸进抓钳，将睾丸拉至阴囊行肉膜外腔固定。于腹腔内关闭鞘状突。如精索血管短可做分期Fowler-Stephen手术，于睾丸近端分离出精索，用Hem-o-lok或丝线阻断精索血管，不再做其他游离输精管和精索血管的操作，保留睾丸引带，6个月后待侧支循环建立再切段精索、游离输精管将患侧睾丸沿睾丸引带牵引下降至阴囊内，做二期Fowler-Stephen睾丸固定术。这样有利于睾丸建立侧支循环，保护其血供，也降低了二次手术的难度，达到良好的效果。
1993年，美国得克萨斯大学西南医疗中心的Schuessler首次报道了5例腹腔镜离断肾盂成形术。1995年Tan等首次报道了经腹腔的小儿腹腔镜肾盂输尿管成形术。经过十余年的发展，腹腔镜下治疗肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）的技术逐步发展成熟，特别是镜下肾盂成形术（Anderson-Hynes手术）已成为临床一线治疗技术。目前常用的术式可通过经腹腔镜途径或腹膜后途径完成。经腹腔途径手术操作空间大，解剖标志明显，显露清晰，操作相对简单，但游离的范围大，术后发生肠道并发症的机会多。经腹膜后途径，手术分离组织少，损伤轻，对腹腔脏器干扰轻微，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会；相对不足是手术空间较小，解剖标志不明显，操作难度较大。
手术适应证：有手术指征的UPJO患儿、马蹄肾、重复肾或异位肾合并UPJO。
手术禁忌证：同一般腹腔镜手术。患肾、上段输尿管手术史、外伤及慢性炎症病史等导致肾脏周围粘连严重者，需慎重选择腔镜手术。
患儿取健侧卧位，腰部垫高，使肋间隙尽可能扩大，方便操作。取腋中线髂棘上方1～2横指处横行切开皮肤1.0～1.5cm，切开肌层至腹膜后间隙，示指钝性分离后置入自制水囊，充水约200～300ml，制作腹膜后操作空间，置入5mm Trocar，缝闭切口。腔镜直视下分别于腋后线12肋尖下、腋前线肋弓下放置2个5mm Trocar，分别放置操作钳及超声刀。超声刀纵行打开肾周筋膜，暴露肾下极背侧，分离显露肾盂及输尿管上段，明确狭窄部位，行离断式肾盂成形术，经吻合口顺行放置双J管。存在异位血管压迫者，将血管置于肾盂输尿管背侧行成形术。可视情况经髂嵴上切口留置腹膜后引流管。
采取患侧在上的45°～70°的斜侧卧位，重力作用有利于腹腔内肠管等脏器向健侧推移，更好地暴露结肠旁沟和手术视野。可于脐部、脐上中线处及患侧下腹放置3个Trocar，还可选择经脐单通道或经脐三通道。除脐部用于进镜观察采用5mm Trocar外，其余两操作孔可根据情况选用3mm或5mm Trocar。沿结肠旁沟外侧打开侧腹膜充分游离结肠，将结肠推向中线侧，辨认输尿管走行，切开肾周脂肪囊，暴露肾脏，左侧可选择经肠系膜无血管区切开暴露肾脏。钝性分离肾盂、输尿管与肾门血管，明确狭窄部位和狭窄原因，行肾盂输尿管成形术（图7-2-2）。
图7-2-2 腹腔镜肾盂成形术
上图（从左至右依次为）：打开肠系膜暴露肾盂；切除肾盂输尿管狭窄段；肾盂最低点与输尿管吻合；吻合输尿管及肾盂后壁；下图（从左至右依次为）：放置双J管；吻合肾盂输尿管前壁；检查吻合口；关闭肠系膜间隙。
1.腹腔镜手术时应彻底切除输尿管病变组织，警惕长段与多处狭窄，注意保护输尿管血运。
2.适当剪裁肾盂，输尿管与肾盂最低点吻合，以保持缝合后肾盂呈漏斗状，有利于尿液排出。
3.准确判断输尿管外侧壁，以确保吻合口无扭转。
4.避免缝合时操作器械对吻合口组织的钳夹损伤，保护吻合口血供。
5.双J管可在腹腔镜下置入，完成吻合口后壁缝合后，用导丝做内支架将双J管经Trocar送入，用一把弯钳将双J管自吻合口顺行置入。可在膀胱内充盈亚甲蓝或生理盐水，根据有无反流判断双J管末端是否在膀胱内。
1991年，Glayman首次施行了经腹腔镜肾切除术，1992年，Ehrlich将此项技术成功应用于小儿。国内外经过20余年的发展，腔镜下肾切除术逐渐成熟，已能达到开放手术的临床疗效，具有损伤小、出血少、并发症少、术后恢复快等优点，已日益成为小儿泌尿外科成熟定型的腹腔镜手术。
1.肾脏良性疾病造成的一侧肾功能严重破坏或萎缩，如多囊肾、无功能肾积水，肾动脉狭窄引起肾萎缩，及先天性一侧发育不良的无功能肾、异位肾等。
2.肾肿瘤 目前腹腔镜用于小儿肾肿瘤切除仍存在争议。主要原因在于肿瘤破溃机会大，腹腔镜切除过程中增加了种植及转移的可能。对于体积较小、无瘤栓及远处转移、仅限于肾包膜内的恶性肿瘤，可试行。
3.肾外伤后，不能修复的肾破裂，肾盂撕裂或输尿管断裂无法修补或吻合者。
4.肾结核病灶严重破坏，患肾功能丧失，邻近组织器官未被累及。
除一般腹腔镜手术通用的禁忌证外，对于肾周严重感染，脓肾，肾脏与周边组织器官粘连较严重的病例，或较大的、已突破包膜有局部及远处转移的肾脏恶性肿瘤，不适合行腹腔镜肾切除术。
手术有经腹膜后和经腹腔两个途径，体位、Trocar置入及暴露肾脏的操作同腹腔镜下肾盂输尿管成形术。显露肾周筋膜并切开暴露肾脏后，沿肾脏内侧向上分离，至肾上极后进入Gerota筋膜前层，靠近肾脏上极分离时注意勿损伤肾上腺，之后钝性分离肾脏外侧。处理肾蒂时游离肾动、静脉，分别用丝线三重结扎或Hem-o-lok妥善夹闭肾动、静脉并于远心端切断。尽量沿腰大肌内下缘向下方游离输尿管，在远端结扎或夹闭输尿管并切断。经Trocar置入标本袋，将切下的肾放入，经腹膜后途径可延长髂前上棘切口，经腹腔途径可扩大脐部切口后取出。难以取出的良性病变标本可在标本袋内剪碎后取出。
腹腔镜肾切除术最严重和常见的术中并发症是出血，也是中转开放手术的主要原因，包括术中结扎线滑脱、撕裂血管，伤及肾上、下极异位血管、损伤下腔静脉等，因此术中需要充分暴露重要结构、谨慎地解剖和快速控制出血。一旦出血，快速用电凝、夹闭、缝合或中转开放手术控制出血。
1993年，Jordon和Winslow首次报道采用腹腔镜技术经腹腔途径治疗重复肾输尿管畸形，经后腹腔镜下治疗重复肾输尿管畸形最早由Miyazato等于2000年报道。一般认为，经腹腔镜途径操作空间大，可以完成重复输尿管全长切除，手术时间较短，同时经脐单孔腹腔镜半肾切除术后可以达到腹壁无瘢痕效果。后腹腔镜具有对肠道影响小，术后麻痹性肠梗阻、腹腔感染及肠道损伤的发生率低，若术后并发尿漏、出血也只局限于腹膜后间隙内等优点，同时后腹腔镜手术视野清楚，能更快地暴露肾蒂和重复肾血管。
1.上肾发育较小、肾功能差合并输尿管异位开口，出现尿滴沥；或合并输尿管末端囊肿并引起梗阻致输尿管迂曲扩张，出现继发感染，需行上肾输尿管切除术。
2.上肾积水严重、皮质菲薄，致肾功能差，伴或不伴输尿管严重迂曲扩张。
手术有经腹膜后和经腹腔两个途径，体位、Trocar置入及暴露肾脏的操作同腹腔镜下肾切除术。术中沿上肾输尿管解剖上肾的肾盂并找到上下肾分界线，解剖供应上肾及下肾的血管，将供应上肾血管结扎切断，注意勿损伤下肾肾蒂。超声刀沿上下肾分界线、偏上肾侧切除上肾，允许在下肾上极处的切面残留少许上肾组织，以免损伤下肾的肾实质。切除上肾之后，检查下肾上极创面出血情况，必要时可填塞止血纱布。经腹腔途径时可游离上肾引流之输尿管至膀胱入口处，Hem-o-lok夹闭并用超声刀离断。经腹膜后途径时可将游离的上肾及输尿管经髂嵴上切口提出，继续向盆腔游离输尿管，近低位结扎切断（图7-2-3）。
图7-2-3 腹腔镜下重复肾切除术
上图依次为：游离肾蒂血管；切断供应上肾血管；解剖上肾输尿管；切除上肾；下图依次为：经髂嵴上切口提出上肾输尿管；向远端游离输尿管；近低位结扎切断输尿管。
主要由肾创面及输尿管游离创面止血不彻底引起。术后应观察引流管引流情况，及时复查血常规和B超。如出现渗血导致的贫血，应及时给以纠正。
切除重复肾上肾时损伤了下肾集合系统所致。术中如发现集合系统破裂应立即予缝闭。如术后发现尿漏，可经膀胱镜下置入双J管引流尿液，待集合系统自然愈合，必要时再次手术缝合。
切除上肾时保留部分上肾肾盂所致。因此在避免损伤下肾上极肾组织的同时，应尽量将上肾的肾盂完整切除。
切除的重复肾多伴有输尿管末端囊肿、输尿管异位开口和/或膀胱输尿管反流。在切除重复肾上肾后，应随访观察输尿管残端大小变化及是否有感染，并进行对症处理。多数病例残端会萎缩，不必再处理。如出现反复感染，可经膀胱途径行输尿管残端切除。
近年来随着微创腔镜及内镜手术的发展，肾囊肿的手术治疗更趋于微创化。肾囊肿的微创治疗主要包括腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、B超引导下细针穿刺囊肿注射酒精治疗，经输尿管镜肾囊肿内切开引流和经皮肾镜下肾囊肿去顶术。但注射治疗常需反复操作，处理肾脏腹侧和上极囊肿相对困难，且可引起肾周血肿，以及硬化剂渗入集合系统等并发症。用输尿管镜和经皮肾镜处理单纯性肾囊肿创伤较大，在儿童中的应用受到限制。而腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗效果与传统开放手术相近，且创伤小、术后恢复快。
较大的、产生压迫症状或持续增大的单纯性肾囊肿、成人型多囊肾或肾多房性囊肿，肾功能尚可的患儿；或囊肿虽不大，但患儿有明显临床症状者，如腰腹部疼痛、血尿、尿路感染、高血压等。
胎儿型多囊肾及以囊肿为主要病变的肾发育不良，由于肾皮质发育不良，肾功能极差，不可仅行囊肿去顶术。合并肾盂肾炎、肾脓肿的肾囊肿患儿在感染未控制时不宜行腹腔镜囊肿去顶减压术。
手术有经腹膜后和经腹腔两个途径，体位、Trocar置入、暴露肾脏的操作同腹腔镜下肾切除术。显露肾脏后，结合CT寻及外观呈蓝紫色的囊肿，于囊壁最薄弱处用电钩或超声刀切除囊壁去顶，吸净囊液，生理盐水冲洗囊腔。可沿囊肿与肾实质交界边缘修剪囊肿壁，注意无需将囊肿壁完全切除，以不损伤肾实质为限，并探查囊内壁有无小孔与集合系统相通以及新生物。
在囊肿壁切除和电凝过程中，仅需要切除肾外的显露部分，尽量切除囊壁是不必要的，否则极易损伤肾皮质导致出血。
主要由于过度切除囊肿壁或探查囊肿基底部时不慎损伤所致。预防措施除包括适当切除囊肿壁，小心探查基底部之外，对于肾盂旁囊肿和常染色体显性遗传型多囊肾的患儿，术前逆行插管留置输尿管导管，逆行注射亚甲蓝有助于辨别囊肿和集合系统关系，避免术中损伤。一旦损伤集合系统，可留置肾周引流管和输尿管导管或缝合修补。
多因肾脏局部病变复杂，囊肿壁切除过少或不完全所致。术中超声探查有助于提高囊肿去顶的安全性和完全性，可在某些复杂病例中选用。
对于性发育障碍（DSD）患儿的手术治疗，应根据选择的社会性别制定相应的手术方案，腹腔镜在DSD的治疗中主要包括性腺探查、活检及切除、睾丸固定术、阴道成形术等。本节主要简要介绍腹腔镜性腺探查、活检及性腺切除术。腹腔镜性腺探查及活检手术由于其操作相对简单，创伤小，皮肤瘢痕不明显，观察范围大且直观，还可取活检获得病理诊断等优势，目前已成为DSD患儿明确诊断及指导治疗的标准术式。
凡临床怀疑性发育障碍的患儿，在染色体核型分析及详细体格检查、实验室检查和B超、生殖道造影及盆腔MRI等辅助检查的基础上，如需进一步明确性腺位置及性质，探查盆腔内生殖器官，以及在DSD诊断明确后行相应手术治疗，不论年龄大小，均可行腹腔镜手术。
Trocar置入位置可参考腹腔镜隐睾探查或睾丸下降固定术，进镜后全面探查盆腔、双侧腹股沟区及腹腔，确定性腺的位置及血管，观察性腺的外观和形状，确定有无中肾旁管残留、双侧内环口是否闭合。如果没有找到性腺，右侧需要游离盲肠，左侧游离降结肠远端。有些睾丸游离度较大可以进入盆腔最低点，术中需要牵开乙状结肠仔细寻找。同时探查膀胱后方是否存在子宫阴道，当腔镜探查无法确定是否存在原始子宫时，可经尿生殖窦插入导尿管或尿道探子，如能进入阴道则可在腹腔镜下看到导尿管或探子移动，或通过阴道镜检查。
为确定性腺组织成分，应同时行腹腔及腹股沟性腺活检。如同一性腺有两种不同外观的组织，应分别钳取组织送检，或在性腺的两极分别取活检，如术中冰冻结果示条纹性腺、发育不良性腺、或性腺存在恶变，则需要切除性腺。其他情况最好等石蜡切片结果确定诊断后再决定下一步治疗方案。切除与选择的性别不一致的性腺时，性腺血管可用电钩切断、或用Hem-o-lok夹闭、或丝线结扎。如果存在卵睾，而卵巢和睾丸界限不清时，需要通过切除的组织送检冰冻来确定是否切除完全。
输尿管再植手术是治疗输尿管末端疾病包括输尿管末端狭窄、膀胱输尿管反流、输尿管异位开口的主要手术方式，常见的经典术式包括，Cohen、Politano-Leadbetter、Glenn-Anderson、Lich-Gregoir术等，其手术方式通常按输尿管路径分为经膀胱内和膀胱外手术。自从1991年Winfield 等成功实施了首例腹腔镜下输尿管再植术，目前已出现了多种改进的经腹腔镜输尿管再植手术方法，主要介绍气膀胱下Cohen术式及经腹腔镜Lich-Gregoir术式。
患儿平卧位，双下肢外展体位，经膀胱镜注入生理盐水或CO 2 充盈膀胱。在充盈膀胱顶部体表位处，以带针缝线或双空心针双线引导，经皮肤膀胱全层牵引固定膀胱顶部于腹壁。紧贴牵引线穿刺置入5mm观察镜Trocar并固定。在两侧腹股沟内环水平线与腹直肌外缘线交点处各置入两3mm操作Trocar，完成气膀胱腔的建立。选择Trocar穿刺点时应根据患儿年龄不同而改变，如前所述。沿输尿管口环切膀胱黏膜，分离输尿管壁内段至膀胱壁外，游离盆段输尿管拖入膀胱。在对侧输尿管上内侧约1cm处切开黏膜层，潜行分离黏膜下层隧道至原输尿管口，将输尿管经黏膜下隧道拖出。原输尿管膀胱入口处，吸收线缝合一针固定输尿管壁与膀胱肌层。输尿管口与周围膀胱黏膜间断缝合6～8针，缝合关闭原输尿管口处膀胱黏膜（图7-2-4）。
图7-2-4 腹腔镜气膀胱Cohen输尿管再植术
左上：牵引输尿管；右上：游离输尿管；左下：将输尿管自黏膜下隧道送入对侧；右下：缝合输尿管开口与膀胱黏膜
经脐部置入5mm观察镜Trocar固定，在腹壁两侧平脐水平距脐约4～5cm置入两个操作Trocar固定，完成气腹的建立，也可选择经脐单通道或三通道放置Trocar。取头低足高位充分显露盆腔，在患侧输尿管表面切开后腹膜，沿输尿管表面向膀胱方向游离输尿管远端直至膀胱入口处（输尿管异位开口则游离至盆腔段最低处）。分离输尿管过程中男孩需注意保护输精管，女孩注意保护输卵管。近膀胱壁处结扎切断输尿管，再向近端游离输尿管并松解粘连，解除扭曲至足够长度，修剪输尿管末端。膀胱内注水充盈，在裁剪好的输尿管同侧膀胱的后外侧壁用电钩纵行逐层切开膀胱壁的浆膜层、肌层至黏膜层，切开长度为裁剪好的输尿管直径的4～5倍，向两侧游离肌层直至黏膜层膨出，膨出的宽度为输尿管直径的2倍。检查输尿管无扭转后用5-0可吸收线将输尿管末端开口的外侧缘与游离出的膀胱黏膜最下方缝合固定，在缝合完成前剪开膀胱黏膜，并放置双J管。在输尿管表面间断缝合打开的膀胱浆肌层，将输尿管包埋至膀胱肌层和黏膜层之间。
前列腺囊可能是中肾旁管退化不全，或尿生殖窦男性化不全的遗迹，开口于前列腺部尿道的后方。小儿单纯性前列腺囊发病率较低，但在尿道下裂及性发育障碍患儿中发病率约为11%～14%，而在重度尿道下裂患儿中可高达57%。前列腺囊可能并发感染，反复发作附睾炎，需要考虑手术切除。由于前列腺囊位于后尿道后方，位置深，暴露困难，腹腔镜提供了较好的手术视野。
可以先经尿道放入膀胱镜达前列腺囊做引导，再经脐部置入腹腔镜观察，可以在膀胱后方清晰地看到前列腺囊。于双侧髂前上棘内侧锁骨中线处穿刺放入操作Trocar，先切开前列腺囊表面腹膜，沿囊壁顶部周围向近端分离至前列腺囊开口，注意保护输精管。如果囊腔大，可以切开囊腔，便于辨认解剖标志。由于合并附睾炎一侧输精管与囊壁粘连重，大部分难以分开，只能切断输精管。分离囊壁至后尿道处切除囊壁，缝合创面。
近年来腹腔镜手术用于治疗小儿鞘膜积液已有较多报道，所用器械、方法大同小异。与传统手术比较，腹腔镜鞘状突高位结扎术具有诸多优点，如腹腔镜手术可避免对精索血管和输精管的损伤，同时也可真正做到高位环扎内环口，并能探查对侧内环口情况，发现隐性开放鞘状突可同期处理，避免因对侧开放鞘突出现症状而再次手术，且不损伤腹股沟管结构，美容效果理想。
腹腔镜鞘状突高位结扎术分为两类：经腹腔内鞘状突缝扎术和经腹膜外鞘状突结扎术，可经三孔、两孔甚至单孔完成，腹腔镜技术的发展也趋向于进一步减少腹壁操作套管及器械的使用，而在不损伤输精管和生殖血管的前提下对内环进行完整无张力的腹膜外结扎，同时可避免结扎过多腹壁组织。目前多采用腹膜外结扎法，所用器械为自行改制的导线针、双钩线针、雪橇针或硬膜外穿刺针等。经脐单孔腹腔镜监视下在内环体表腹横纹处刺破，经此点穿刺备好带丝线的针通过腹壁肌层达内环前壁腹膜外，先沿内侧腹膜外间隙潜行，越过输精管及精索血管穿透后腹膜入腹留线，退针后再沿外侧腹膜外间隙潜行经原穿刺点进入腹腔，将线带出体外，结扎关闭内环口（图7-2-5）。操作过程中注意保护输精管及精索血管，可直接分离越过或应用水分离技术，同时保证两次进针经同一通道进入腹膜外间隙。对于远端鞘膜囊内积液可穿刺抽出。结扎内环时应用手适当牵拉睾丸1～2次，以使睾丸和精索恢复原位，避免发生医源性隐睾。
图7-2-5 腹腔镜内环口结扎术
A.下腹壁腹膜外刺入带线穿刺针，沿内侧腹膜外间隙潜行，越过输精管及精索血管，穿透后腹膜入腹留线；B.退针，沿外侧腹膜外间隙潜行，经原穿刺点进入腹腔，将线带出体外，结扎关闭内环口。
腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗小儿精索静脉曲张创伤小，恢复快，已被广泛应用于临床中，手术方法包括保留精索动脉的Ivanissevich术式以及高位精索血管结扎的Palomo术式，但目前对于是否需要保留精索动脉仍有一定的争议。
腹腔镜下精索静脉高位结扎术Trocar的放置同腹腔镜隐睾手术，可采用传统三孔或经脐单孔腹腔镜手术。患儿取头低足高位，镜下观察精索静脉明显扩张、迂曲，表面颜色发暗提示静脉回流障碍。头端距离内环口3～5cm处沿后腹膜表面剪开精索附近的后腹膜约2cm。钝性分离精索血管，区分精索动静脉，无创抓钳提起精索血管，进一步游离松解精索2～3cm。术中可经睾丸鞘膜囊内注入亚甲蓝使精索内淋巴管显影，分离显影的淋巴管。于精索血管远近端用 Hem-o-lok 夹闭或丝线结扎后离断（图7-2-6）。挤压阴囊，了解结扎效果及有无侧支漏扎。
图7-2-6 腹腔镜下精索静脉曲张的治疗
自左至右依次为：镜下观察精索静脉明显扩张；分离精索血管，区分精索动静脉；保留淋巴管后结扎血管
自1992年Ganger报道第一例经腹腔镜肾上腺切除术后，腹腔镜肾上腺切除术已经成肾上腺肿瘤切除的标准术式，相比较于传统开放手术，其具有显露清晰，解剖层次分明，创伤小，切口美观等诸多优点，对于双侧肾上腺疾病而术中需要保留部分肾上腺腺体的情况，腹腔镜手术的优势更加突出。目前腹腔镜手术主要适用于肾上腺的良性肿瘤，对于肾上腺的恶性肿瘤及巨大肿瘤不建议应用腹腔镜手术。腹腔镜肾上腺切除按手术入路分为经腹腔入路和腹膜后入路，Trocar的放置同肾脏手术。
经腹腔入路时先切开患侧侧腹膜及结肠旁沟，将结肠牵向内侧。切开肾周筋膜及脂肪囊，暴露肾脏，肾上腺组织位于肾上极内侧面。首先从肿瘤内侧开始分离，沿肿瘤包膜与结缔组织的间隙进行钝性剥离，分离时需警惕肿瘤表面结缔组织中走行的肾上腺血管，肾上腺血管充分暴露后用血管夹夹闭超声刀离断，然后游离处理肿瘤上下方的血管。处理嗜铬细胞瘤时，宜先将肾上腺静脉结扎，以减少血压波动。肿瘤血管完全离断后肾上腺肿瘤就完全游离，可将肾上腺肿瘤放入标本取物袋中，扩大Trocar切口后取出。经腹膜后入路时沿腰大肌纵向切开Gerota筋膜，在肾周脂肪与肾表面之间继续向上游离至肾上极内侧，于该处脂肪组织中仔细探查游离肾上腺及肿瘤组织，血管处理同经腹腔手术。
儿童卵巢肿瘤多为良性肿瘤，其中常见的病例类型有卵巢囊肿，良性畸胎瘤等，因儿童期卵巢固有韧带较长，且肿瘤导致偏心性生长，故儿童卵巢肿瘤易发生扭转，因此儿童卵巢肿瘤一经诊断，需尽快行手术治疗。腹腔镜手术因其探查全面、视野开阔、手术创伤小、恢复快的优点而得到越来越广的应用。
腹腔镜下首先探查子宫、附件及盆腔，明确诊断，如合并卵巢扭转时需注意观察卵巢血运。在正常卵巢组织处切开小口，深达肿瘤表面，于卵巢皮质及囊肿间钝性分离，完整剥出肿瘤，如层次正确，出血很少。如果肿瘤较大，影响手术操作，可先在囊襞无血管处直接穿刺，用吸引器吸尽囊内液体，使囊壁塌陷变小后进行分离。剥离创面止血后，剩余卵巢皮质组织用可吸收线缝合，可包埋卵巢切口并达到止血目的。如肿瘤较大无明显正常卵巢组织存留或卵巢扭转复位后无好转可能，则行卵巢及患侧附件切除术。切除后仍需仔细检查腹腔情况，包括对侧卵巢有无结节、肿物、畸胎瘤，腹腔有无活动性出血、脏器损伤等。
（吴荣德 刘 伟）