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遗尿是儿童中一个常见的问题，它极大地影响了患儿的生活质量和心理健康。在过去的几十年中，我们对遗尿有了更多的认识。通常所指的遗尿，是指5岁及5岁以上儿童在睡眠中间断性发生的尿失禁。本章重点讨论单一症状性夜间遗尿。
单一症状性夜间遗尿症男孩常见，男孩的发病率是女孩的2倍，青春期时男孩与女孩的发病率基本相同。随着患儿年龄的增长，每年大约有15%的患儿可自愈，约有15%的患儿在5岁时仍有夜间遗尿，而持续时间越长，自愈的可能性越小，至15岁时仍有1%～2%的患儿夜间遗尿。
控制排尿排便能力是一个逐渐成熟的过程，即儿童首先夜间能控制排便，其次日间能控制排便，而后日间能控制排尿，最后夜间能控制排尿。在学会日间控制排尿后数月至数年可获得夜间控制排尿能力，但预期需要到5～7岁。新生儿膀胱容量约为30ml，其后直到12岁，膀胱容量平均每年增加30ml。小儿膀胱容量=30+30×年龄，婴儿膀胱容量=38+2.5×年龄。Goellner（1981）报道新生儿每天排尿约20次，随小儿成长，排尿次数逐渐减少，单次尿量逐渐增加，到4岁时，大多数儿童每日可排尿5～6次。
引起遗尿的因素包括遗传、膀胱延迟成熟、逼尿肌过度活动、夜间膀胱容量减小、夜间多尿、唤醒障碍等。其中，夜间多尿、夜间膀胱容量小、逼尿肌过度活动和唤醒困难是主要影响因素。
目前认为遗尿存在遗传倾向，Bakwin（1973）发现父母一方或双方存在遗尿病史的患儿，其发病率为43%和77%，而父母未发现遗尿病史的患儿，发病率仅为15%，同卵双胎的同时患病率几乎是异卵双胎的2倍。研究观察到许多遗尿症儿童在膀胱稳定性逐渐发育成熟的同时，其脑电图提示这些患儿的中枢神经系统对膀胱充盈程度的识别增强，并最终能够获得抑制膀胱开始收缩的能力，故单一症状性夜间遗尿可能与膀胱延迟成熟有关。
遗尿患儿夜间膀胱容量减少似乎是功能性的，而非器质性病变。有研究对比了正常患儿及遗尿患儿膀胱容量，并未发现其日间膀胱容量间的差异。然而，遗尿患儿夜间膀胱容量却明显小于其日间最大膀胱容量。此外，夜间多尿与遗尿也有很大的关系。导致夜间多尿的因素包括睡前的液体摄入量增加、对抗利尿激素的反应下降，以及抗利尿激素分泌减少等。关于异常深睡眠是否可导致遗尿症存在争议，极度深睡眠似乎在青少年和成人的夜间遗尿中发挥作用。然而，有研究认为，遗尿严重且顽固的儿童的睡眠更浅，虽然患儿有频繁的皮层觉醒，但不能在排尿前完全醒来。
遗尿分为单一症状性夜间遗尿及非单一症状性夜间遗尿，前者被定义为无任何其他下尿路症状和膀胱功能障碍病史儿童发生的遗尿。单一症状性夜间遗尿症又可分为原发性和继发性两种。
原发性遗尿指从未获得过令人满意的夜间控尿期，据估计80%的夜间遗尿儿童可被归为这种类型。继发性遗尿指患儿至少6个月未尿床后又出现遗尿，其可能由不寻常的应激性事件、器质病变、心理障碍所导致，目前继发性遗尿的病因仍难以确定。非单一症状性夜间遗尿指存在其他下尿路症状的儿童中发生的遗尿，例如尿频尿急、日间尿失禁、排尿困难、排尿中断、尿滴沥、生殖器或下尿路疼痛等。存在日间症状的夜间遗尿患儿被描述为具有膀胱功能障碍。与单一症状性夜间遗尿儿童相比，存在日间症状的患儿中，泌尿系统和神经系统疾病更常见。部分患儿存在与之相关的排便问题，其称为膀胱直肠功能障碍。
单一症状性夜间遗尿的评估内容包括病史、体格检查和尿液分析。其中病史是评估的关键部分。评估的主要目的是确定患儿是否存在膀胱直肠功能障碍，或存在潜在器质性疾病（如后尿道瓣膜、脊柱裂、糖尿病等）。
询问病史时主要关注是否存在日间尿失禁和其他症状，泌尿系统和神经系统异常在有日间症状的儿童中更常见。询问是否有较长时间的控尿期可以鉴别原发性及继发性遗尿。此外还应关注夜间遗尿的频率、液体摄入情况、排便情况、已尝试过哪些干预、家族史和社会史等。排尿日记有助于识别非单一症状性遗尿，其内容包括：①日间排尿的时间②排尿量③下尿路症状（例如，开始或终止、排尿困难、尿滴沥、排尿不尽感等）
对于遗尿患儿进行体格检查时需要注意患儿有无生长发育迟缓、高血压、睡眠呼吸暂停、日间内裤湿润、肛周皮肤破损或外阴阴道炎（提示蛲虫病）、腰骶部背部皮肤异常表现、下肢感觉运动异常、排尿困难、尿滴沥等。原发性单一症状性夜间遗尿患儿的体格检查通常是正常的。
此外尿常规检查可用于筛查糖尿病酮症酸中毒、尿崩症、水中毒及泌尿系统感染。为了筛查尿崩症，并与水中毒鉴别，应使用晨起后首次尿液行尿液分析。对于存在明确日间主诉、既往泌尿系统感染病史、有泌尿系统器质性异常的儿童，可以应用泌尿系统影像学检查帮助判断患儿疾病。会阴和下肢神经系统检查发现腰骶部神经发育异常的儿童，还需要进行神经系统影像学检查。
7%的七岁患儿，其遗尿会持续到成年，这严重影响了患儿的心理健康。由于小年龄患儿的遗尿有自愈倾向，所以建议对6～7岁仍然存在遗尿的患儿进行干预。该类患儿的治疗目标为在特定的场合保持不遗尿，减少发生尿床的夜晚数，减少对患儿和家庭的影响和避免复发。对于遗尿患儿，除治疗原发病外，还包括以下方法。
ICCS推荐作为遗尿治疗的首要步骤。遗尿患儿自愈率高，故医务人员应向患儿及家属进行解释，告知其遗尿是一种常见问题，大部分儿童的遗尿症会自行消失。让家长和患儿明白，遗尿既不是儿童也不是照顾者的过错，不应该因为尿床而惩罚儿童。家长应尝试让儿童在日间有规律地排尿，并在临睡前排尿（共4～7次）；如果儿童晚上醒来，照顾者应带患儿去排尿。遗尿症儿童应避免摄入高糖和含咖啡因的饮料，尤其是在晚间。每日的液体摄入应集中在上午和下午早些时候，应将晚间的液体摄入量降到最低。不鼓励常规使用纸尿裤，因为其可能干扰儿童夜间起床排尿的积极性。
一旦孩子同意开始治疗，就可以通过对患儿进行鼓励来达到治疗遗尿的目的。对于并没有每晚尿床的年龄较小的患儿（在5～7岁之间），激励疗法是夜间遗尿症较好的一线疗法。据估计，激励疗法可以使25%的儿童连续14个夜晚不遗尿，并可使70%以上的患儿遗尿事件减少80%以上。激励疗法的复发率（在2周内有超过2个晚上尿床）约为5%。但是，如果3～6个月后激励疗法仍未使患儿得到改善，则可能需要进行更加积极的干预措施，如遗尿报警器及药物治疗。
对于唤醒障碍的遗尿患儿，遗尿报警器是最安全有效的治疗方法，且其不良反应少，复发率低，但是需要患者按要求长期使用（通常3～4个月）。遗尿报警器是一种安置在内衣或床垫上的检测水分的报警系统，当检测到水分时就会被激活，通常是一个听觉报警器和/或一个振动带或呼叫器。其通过条件反射发挥作用，使患儿学会在尿床前醒来或抑制膀胱收缩。对限制液体摄入、排尿训练、激励疗法无效的尿床患儿，遗尿报警器是一线治疗方法。遗尿报警器在积极性高的家庭和频繁遗尿的患儿（超过每周2次）中效果最好，复发率低。如果报警器治疗3个月后没有改善，则可能需要采用其他干预措施。
去氨加压素：口服去氨加压素对夜间多尿但功能性膀胱容量正常的患儿最有效，其治愈率为70%，其口服剂量为200～400μg，舌下含服剂量为120～240μg。夜间多尿的定义为：夜间产生的尿量大于与其年龄相对应的预期膀胱容量的130%。去氨加压素在短期内可能比遗尿报警器更有效，但复发率更高并且更昂贵。去氨加压素治疗的不良反应不常见，最严重的不良反应是稀释性低钠血症，在晚上摄入过量液体时发生，故去氨加压素不宜用于有低钠血症或有低钠血症病史的儿童。开始用药后1～2周内评估去氨加压素的治疗效果，如果存在有效的迹象则应持续治疗3个月。每晚使用时，应该每3个月暂停用药1周，以确定是否有继续使用的必要。应用去氨加压素治疗遗尿的患儿停药后的复发率高（60%～70%），逐渐减量至停药有可能减少复发。
需要注意的是，治疗时机取决于患者家长及患儿。但5岁以下不建议治疗。5～7岁，首选健康指导及激励疗法。警报器和药物一般用于年龄大、压力大、自尊心强的患儿。
对单项治疗无效的患儿，可以采取报警器和去氨加压素联合治疗。去氨加压素起效快，有利于患儿对警报器的适应。
通过以上治疗无效的遗尿患儿，可能原因包括：膀胱过度活动、遗尿报警器使用不正确、隐匿性便秘、睡眠呼吸暂停、社会性和情绪因素。对于该类患儿，除询问病史及记录排尿日记外，还需要进行腹部及盆腔B超检查、肛门直肠测压、脊柱磁共振等检查，以排除其他病因。除应用报警器及去氨加压素治疗外，还可尝试三环类抗抑郁药治疗。最常使用的治疗遗尿的三环类抗抑郁药为盐酸丙米嗪，可缩短快动眼睡眠相的时间，刺激加压素分泌，并放松逼尿肌。由于三环类抗抑郁药治愈率低及复发率高，且存在心脏毒性等问题，不推荐其作为遗尿的一线疗法。抗胆碱能药物（如盐酸奥昔布宁）单药治疗对单一症状性夜间遗尿患儿无效，然而，抗胆碱能药物可能对同时存在夜间遗尿症和日间尿失禁的非单一症状性夜间遗尿儿童有用。对于这类患儿，抗胆碱能治疗可与去氨加压素联合用药，以增加睡眠期间的膀胱容量。此外，催眠等其他补充治疗，目前认为其疗效不确定，仍需后续研究。
（何 梦 焦丽丽）