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影像尿流动力学检查，指在标准尿流动力学检查过程中显示和记录参数的同时，显示和摄录X线透视或B超的下尿路动态变化图形。在影像尿流动力学检查中所测定的尿流动力学参数包括膀胱压、直肠压、尿流率和尿道括约肌肌电图，通过同时显示和记录膀胱尿道形态的动态变化，将能更准确了解下尿路潜在的病理生理改变，从而能更准确地揭示膀胱尿道功能和其形态变化的关系，有助于了解排尿功能，特别是对下尿路解剖结构和功能异常进行更准确的判断，包括下尿路梗阻、尿失禁、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱。
影像尿流动力学检查的指征，取决于可能存在的膀胱尿道功能障碍的性质，和针对该病人尿流动力学检查所要达到的目的。如病人有尿频、尿急和急迫性尿失禁，静脉肾盂造影和超声未见明显异常，为证实是否有不稳定膀胱或逼尿肌反射亢进，一般尿流动力学检查足以达到目的。如怀疑病人有膀胱出口梗阻，而该梗阻可能是病人不稳定膀胱的病因，行影像尿流动力学检查不但能了解逼尿肌不稳定是否就是产生急迫性尿失禁的原因和有无膀胱出口梗阻，还能通过同步影像形态的变化以了解膀胱出口梗阻的解剖水平，因此得到病人病理生理甚至解剖形态的完整资料；又如一些复杂的膀胱尿道功能障碍如神经源性膀胱，尤其是逼尿肌反射亢进伴顺应性减低而需要了解输尿管抗反流的能力，或需要了解有无逼尿肌内括约肌协同失调（通常膀胱镜检查可能正常），可能只有影像尿流动力学检查才能准确了解膀胱尿道实际功能状态。目前VUDS是评价膀胱颈功能异常唯一方式，结合肌电图可以确定尿道括约肌功能障碍。
随着国际上影像尿流动力学检查的普及和大量经验积累，通过排尿期膀胱压力/流率，同期X线透视显示膀胱尿道形态的变化，发现静止期尿道压力描记并不能准确反映排尿期病人尿道功能的实际状态。目前国际上已逐步弃用静止期尿道压力描记来诊断尿道梗阻性疾病，影像尿流动力学检查逐渐成为下尿路梗阻和复杂膀胱功能障碍的主流技术。
一台普通的尿流动力学检查仪和一台带影像输出的X线透视机即可进行影像尿流动力学检查。将两者的监视器放在一起，并用一台摄像机进行摄录就能得到尿流动力学参数和同步膀胱尿道形态变化图形。通过录像机回放来分析膀胱压力变化和膀胱尿道形态的关系，这是影像尿流动力学检查仪的雏形。随着计算机技术的发展，可以将X线透视机或B超影像输入到计算机内，通过特殊的软件在进行膀胱压力测定时，同步显示和记录X线透视或B超膀胱尿道形态。现在更多应用同步影像尿流动力学检查，设备组成包括：①一台带X线影像输出的X线检查床或C型臂X线检查仪；②尿流动力学检查设备，包括一台高性能的计算机，由于影像资料数据较大，需要高性能计算机才能处理。
影像尿流动力学与普通尿流动力学检查有所不同，首先检查室需符合X线防护及空间要求。由于显像需要，对病人的检查体位有较高要求。一般采用坐位，根据需要可以采用斜坐位。灌注液为400ml生理盐水或蒸馏水加入100ml 76%泛影葡胺，配成含15%泛影葡胺的灌注液即足以清楚显示膀胱尿道形态。经尿道留置F7三腔测压导管（婴儿采用F6双腔测压导管）；经直肠留置F10直肠测压管，放置深度为肛门内8～10cm；灌注速度通常采用20ml/min，如有不稳定膀胱、逼尿肌反射亢进、膀胱输尿管反流、小年龄儿可<10ml/min；因为针式电极易引起患儿不适，故采用贴片式电极测定肌电图，固定于肛门两侧，用以了解逼尿肌外括约肌的协同性；影像尿流动力学检查参数包括：膀胱压力，直肠压力，逼尿肌压力，尿流率和肌电图。采用点拍摄方式，录制同步透视影像。如需了解下尿路梗阻及其梗阻的解剖水平，病人体位为45°斜坐位，在Q max 附近进行点拍摄；如需了解膀胱输尿管反流与膀胱压力或顺应性的关系，病人体位为正坐位，对充盈期和排尿期进行定期透视监视，尽量在出现反流前后进行带点拍摄，以确定了解出现膀胱输尿管反流时的压力及膀胱容量；如需了解尿失禁病因，出现尿失禁时进行点拍摄，了解尿失禁时逼尿肌稳定性、膀胱颈或尿道膜部是否开放；在行应力性漏尿点压力测定时，如需了解膀胱颈控尿能力，可在刚刚出现膀胱颈开放时进行点拍摄，即可准确评估膀胱颈控尿的能力；在排尿期进行逐张拍摄，了解同步下膀胱颈及尿道开放情况，同时监测盆底肌电图，评估逼尿肌外括约肌或膀胱颈的协调性。在充盈期膀胱首次排尿感，首次急迫性排尿感时均应进行逐张拍摄，以了解膀胱感觉。
对下尿路梗阻的病人来说，影像尿流动力学检查可以帮助了解逼尿肌功能；判断有无膀胱出口梗阻以及了解膀胱出口梗阻的部位。用于：①估计存在复杂的下尿路梗阻或存在多种梗阻性因素。②下尿路梗阻伴尿失禁。③合并有上尿路引流障碍。通过影像尿流动力学检查不但能了解有无逼尿肌功能障碍，下尿路梗阻和梗阻的解剖定位和梗阻原因（解剖性或是功能性梗阻），还能了解输尿管末端抗反流的能力。下尿路梗阻在进行影像尿流动力学检查时，一般要求在尿流率接近最大时（此时尿道开放应该最充分），或逼尿肌压力接近最大时（如病人不能排出尿液）摄取数张同步照片，这样才能充分了解梗阻与膀胱尿道形态的关系。膀胱颈梗阻根据尿流动力学结果分为三型：经典的高压-低流量（Ⅰ型），正常的压力-低流量和膀胱狭窄颈部（Ⅱ型），膀胱颈延迟开放（Ⅲ型）。目前VUDS是判断原发性膀胱颈梗阻的唯一方法，对评价排尿期膀胱出口功能障碍比盆底肌电图更加准确。
神经源性膀胱病人行尿流动力学检查的目的：①确定产生症状的原因，如排尿困难是逼尿肌无力引起，或是下尿路梗阻所致。如有尿失禁，是逼尿肌反射亢进，或是充盈性尿失禁等；②神经系统疾病对膀胱尿道功能影响的客观证据，如有无抑制收缩，顺应性大小，逼尿肌反射强度，逼尿肌收缩力和逼尿肌外括约肌的协调性等；③证实排尿功能障碍为神经系统受损所致，需要结合典型的尿流动力学图形和相应的神经系统疾病来综合考虑；④评估所存在的尿流动力学危险因素。神经源性膀胱不但造成病人排尿困难，尿失禁等症状，更可引起上尿路引流障碍，最终造成肾衰竭。因此，了解有无尿流动力学危险因素在神经源性膀胱病人的尿流动力学评估中极为重要。这些危险因素包括：高逼尿肌漏尿点压力、逼尿肌外括约肌协同失调，低顺应性膀胱，持续而高压的逼尿肌收缩。如不针对这些危险因素进行有效的治疗，约85%病人在5年内会出现膀胱输尿管反流，肾积水和肾衰竭。
对于外周神经损伤所致的神经源性膀胱，多为逼尿肌反射低下，顺应性较高，可用常规尿流动力学检查。但是对复杂的神经源性膀胱，如逼尿肌反射亢进伴顺应性减低，或逼尿肌反射低下伴低顺应性膀胱，这类膀胱功能障碍常合并膀胱输尿管反流，膀胱憩室，尿道功能障碍。影像尿流动力学检查将膀胱压力变化与膀胱形态改变有机结合，能准确判断膀胱尿道的功能状态。神经源性膀胱对影像尿流动力学检查有一定要求，如测定膀胱安全容量时，通常指充盈期膀胱压力<40cmH 2 O的膀胱容积。在有膀胱输尿管反流时，则需要通过同步影像确定何时出现膀胱输尿管反流。以出现膀胱输尿管反流之前的膀胱容量作为膀胱安全容量，才能保证上尿路功能安全。影像尿流动力学检查对输尿管末端抗反流机制的诊断有其独特的作用：如在即将或刚出现膀胱输尿管反流时，进行同步摄片后即可了解反流当时膀胱内的压力和容积等参数；如在膀胱内压较高时出现膀胱输尿管反流（40cmH 2 O），在行肠道膀胱扩大术治疗神经源性膀胱时可以不处理输尿管；如膀胱内压较低时即出现膀胱输尿管反流（20～30cmH 2 O），即使采用肠道膀胱扩大术降低膀胱内压力（通常只能降低20～30cmH 2 O），上尿路功能仍有可能受到影响，需要同时行输尿管膀胱再吻合术。
近年国际上还推崇采用影像尿流动力学诊断逼尿肌外括约肌协同失调，由于肌电图受到盆底肌肉影响较大，而且肌电图显示出的协同失调图形并不肯定能造成下尿路梗阻，如逼尿肌反射时，同步摄片显示仅尿道膜部不开放（膜部狭窄），同时P-Q图显示膀胱出口梗阻，即可准确诊断逼尿肌外括约肌协同失调，同时显示这种协同失调已造成下尿路梗阻。神经源性膀胱进行影像尿流动力学检查时还能得到其他一些信息，如膀胱憩室，松树塔形膀胱，膀胱壁呈小梁，尿道憩室等等，有助于我们更准确地了解膀胱及尿道功能。EAU指南将VUDS列为诊断神经源性下尿路功能障碍的黄金标准。AUA/SUFU 尿流动力学指南同样认同。
对膀胱输尿管反流病人采用影像尿流动力学检查更准确地了解产生膀胱输尿管反流的原因和下尿路功能。当膀胱输尿管反流时，可将膀胱内压力向上传导至输尿管及肾盂，缓解膀胱内压，而常规尿流动力学检查时检测到的膀胱内压可能不高甚至正常。所以存在膀胱输尿管反流的患者常规尿流动力学所表现的顺应性正常也许只是假象，并不能代表膀胱真实情况。而影像尿流动力学更能直观地发现问题。如原发性膀胱输尿管反流患儿多表现为逼尿肌稳定，同步影像显示膀胱内压力虽低（即顺应性良好）输尿管却出现反流现象。对于这类患者单纯行输尿管膀胱再吻合术，反流复发的可能性很低。如患儿膀胱顺应性较差（多见于脊髓栓系综合征），同步影像显示在充盈初期，膀胱内压力较低时出现膀胱输尿管反流，这类患者如单纯行输尿管膀胱再吻合是不合适的，而应考虑在行输尿管膀胱再吻合的同时，设法降低膀胱内压力。根据检查，在何种压力状态下出现膀胱输尿管反流来决定治疗方式。如对于脊髓栓系综合征患儿，如影像尿流动力学检查，发现只有在膀胱压力较高的情况下（如40cmH 2 O）出现膀胱输尿管反流，治疗时可以着重考虑以降低膀胱压力为主，未必需要进行输尿管膀胱再吻合手术，如行肠道膀胱扩大术时（通常能将膀胱内压力降至20～30cmH 2 O）未必同时行输尿管膀胱再吻合手术。下尿路功能障碍造成的膀胱输尿管反流，手术不作为首选方法。如膀胱逼尿肌过度活动，同步影像显示同步伴有膀胱输尿管反流者，应考虑口服M受体阻滞剂，阻断乙酰胆碱与逼尿肌平滑肌细胞和膀胱其他部位M受体（M3）结合，减少充盈期逼尿肌收缩，减少并抑制反流的发生。如由于非神经源性排尿障碍和原发膀胱颈功能异常引起排尿期高压反流患者，可应用α肾上腺素能受体拮抗剂，放松膀胱颈部和近端尿道平滑肌。
由于部分患儿膀胱输尿管反流为膀胱功能障碍所致，或不明原因的双侧肾积水与神经源性膀胱有关，因此对于这类患者最好行影像尿流动力学检查，不但能准确判断膀胱尿道的功能，还能定量测定输尿管末端抗反流的能力。
影像尿流动力学检查逼尿肌功能和输尿管抗反流机制的操作技术与其他影像尿流动力学检查基本相同，但病人应正位（坐或站立均可），只有这样才能同时了解两侧输尿管的状况。
可控性尿流改道尿囊应符合以下三点要求：①低压，即在储尿期尿囊内压力不能超过40cmH 2 O，否则将影响上尿路的引流，严重者将导致输尿管反流。无论采用结肠或小肠，去管状化是尿囊低压储尿的保证；②高容量，指尿囊容量应保证4小时导尿一次。容量太小会导致导尿间隔过短，频繁导尿会影响病人的生活质量。并非容量越大越好，只要能储存4小时导尿一次的尿量即可（大约400ml），储尿时间过长，一旦病人延长导尿时间会增加自己清洁导尿所致感染的机会。要得到较大容量的尿囊势必利用更长的肠道。这对病人也会造成不必要的损失；③控尿，指尿囊输出道要有一定的控尿能力，目前通常采用回肠末端输出道，由于回盲瓣的作用加之对回肠末端进行折叠缝合，足以起到控尿的作用。储尿期尿囊稳定，尿囊壁蠕动较弱，临床中出现尿失禁更常见的原因是尿囊壁蠕动所致的急迫性尿失禁。充分去管状化尿囊将明显减少这类尿囊失禁的发生。从以上可控性尿流改道的特点和要求可以看出，可控性尿囊的尿流动力学检查目的是要了解尿囊储尿期的稳定性，尿囊顺应性（储尿期压力的高低），有无尿囊输尿管反流等。影像尿流动力学还可以得知尿囊输出道的控尿能力。
总之，影像尿流动力学检查是目前尿流动力学检查中最为准确的方法。影像尿流动力学检查不但需要尿流动力学设备，还需要X线检查台及符合反射防护设施的足够大的相对独立的尿流动力学检查室。当不具备以上影像学检查条件时，通常常规尿流动力学检查即能进行有效评估，并且要结合动态膀胱尿道造影后，可以对大多数病例作出正确的诊断。
（焦丽丽 许 帅）