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X线检查是小儿泌尿外科的重要诊断手段之一，许多疾病的诊断主要以X线影像为依据。泌尿系X线检查方法有多种，应该有计划有选择地进行，有些疾病仅靠一项检查，如静脉尿路造影，即可做出肯定的诊断。因此，原则上应首先选择必要的、创伤小而又能一次解决问题的检查方法。例如静脉尿路造影（包括延缓造影、立位后再摄片等）可解决的，就不必做逆行或经皮肾穿刺造影，尽量避免不必要的重复。
小儿泌尿系统因年龄阶段不同，解剖形态和生理功能也有差异。新生儿肾轮廓呈分叶状，随年龄长大，肾外缘逐渐展平，婴儿肾脏相对较成人大，位置也较低，肾下极可在第4～5腰椎水平以下。5～6岁后肾外形与成人相仿。新生儿期肾周围脂肪囊很薄，至8岁才能接近成人厚度。小婴儿和幼儿在正常情况下肠管内也是充盈气体的，称生理性积气。因此5岁以下小儿的肾脏阴影很少能在X线平片上显示，即使在造影剂充盈时，因受肠内气体和肠间隙阴影的干扰，肾轮廓也不能完整显示。在静脉尿路造影时使用大剂量高浓度造影剂，尿路可清晰显示，但当肾盂肾盏显影较浅淡时，仍需仔细在肠间隙阴影中分辨出肾盂肾盏的影像（图3-2-1）。
图3-2-1 静脉尿路造影
新生儿肾长约5.5cm，婴幼儿肾脏长径相当于4.5个椎体仍为正常，儿童期肾长径应在3.5～4.5个椎体之间。肾实质厚度自出生到青春期为1.3～3.0cm，两极肾实质稍厚。肾盂肾盏大小和形态的个体差异很大。输尿管沿脊柱旁下行，较成人弯曲度大。膀胱充盈时呈圆形，边缘光滑，半充盈时有时可表现均匀排列的锯齿状，排尿时出现波浪状边缘。男孩前后尿道宽度一致。
包括肾、输尿管、膀胱在内的腹部平片（KUB）。检查前需嘱小儿排便或灌肠，以便观察肾外形及位置、腰大肌轮廓、脊柱及骨盆；在婴幼儿因肠道积气不易清除，影响肾及腰大肌轮廓的观察，因此更常用来观察腹部肿块内有无钙化影、泌尿系结石影和异常钙化，以及腰骶椎有无椎板裂、骶骨发育畸形、耻骨联合分离等病变。
静脉尿路造影是小儿泌尿系X线检查的主要方法。用以了解泌尿系统的解剖形态，通过肾对造影剂分泌排出的时间和造影剂在肾盂内浓淡程度，粗略地了解肾功能（图3-2-2）。
常用的造影剂是76%复方泛影葡胺或24%～30%的碘海醇。除有严重肝、肾损害，全身情况极度不良及碘过敏者外，静脉尿路造影是安全易行的检查方法。近年来最常使用的造影剂是非离子型的碘海醇。一般无需碘过敏试验，但须注意有无过敏反应，故须有急救准备。幼儿和儿童造影前禁食3～6小时，但不必禁水。不必清洁灌肠，幼儿和儿童使用肛门栓剂刺激排便即可，小婴儿不必禁食及刺激排便，造影前排空膀胱，投照时采用高电压，短曝光时间，以防止小儿呼吸、哭闹造成影像模糊，不合作的小儿应给予镇静剂，如口服水合氯醛。在小婴儿为减少肠管积气对造影效果的影响，除使用高浓度大剂量造影剂外，投照前可让小儿饮牛奶50～200ml，使胃泡扩大，在上腹部形成一个密度低而均匀的大胃泡影，即所谓胃窗，使两侧肾影（尤其左侧）显示其中，可提高显影效果。
图3-2-2 静脉尿路造影
造影剂用量，以76%复方泛影葡胺注射液为例：6个月内婴儿8～10ml，6个月～2岁10～15ml，2～7岁15～20ml，8岁以上20ml。按体重计算，小于6个月婴儿2～3ml/kg，6个月～2岁1.5～2ml/kg，2～5岁1～1.5ml/kg，5岁以上1ml/kg。碘海醇注射液用量，以儿童剂量为2～4ml/kg（240～300mgI/ml）计算给药，最大量不超过40ml。造影剂在5分钟内注射完毕。因使用高浓度大剂量造影剂，小儿腹部不必加压，只采用头低脚高位即可。注药1分钟摄断层片，可显示肾实质影。注药后7～10分钟、15～20分钟和30～40分钟各摄1片，即可显示全泌尿系统情况。新生儿因肾小球滤过能力差，造影剂的分泌往往推迟到30分钟以后才达到高峰，所以1个月以内的小儿，投照时间应推迟。出生后头1～2天，因肾脏浓缩功能差而肠积气多，静脉尿路造影往往不能成功，如非急需，一般推迟2～3周后进行为宜。肾盂排空缓慢输尿管充盈不满意的。加照俯卧位片。腹部肿瘤病人加照侧位片。肾功能不良或肾积水病人，采用延迟摄片，除在注药后拍摄10、20和40分钟的照片外，必要时加照60、90、120分钟片，有时需拍摄4小时甚至24小时片，以观察肾积水的程度和梗阻的部位。对血清肌酐增高的病例，可应用静脉滴注法，以总量不超过3ml/kg的大剂量造影剂，加等量5%葡萄糖注射液，在5～8分钟内迅速静脉滴注，至半量和注射完毕时，分别摄片，有利于显示肾实质和输尿管梗阻性病变。造影过程中，应在投照后及时打印并看片，以便随时调整投照时间、投照次数和体位。
适用于静脉尿路造影显示不良或不宜做静脉尿路造影者，亦可作为静脉尿路造影的补充检查。方法是经膀胱镜做输尿管插管至肾盂，经导管注入造影剂并摄片，也称上行肾盂造影。
造影剂为15%～20%泛影葡胺或非离子型碘剂。注药剂量和注药时间视病情需要而定，一般每侧注入3～7ml，注入不宜过多、过快，以免出现淋巴、静脉、肾小管及肾实质回流。造影过程最好在电视荧光屏监视下进行，以达到满意的效果。拔除导管后尚应观察肾盂和输尿管的排空情况。小儿的膀胱镜插管需在麻醉下进行。膀胱有急性炎症、尿道狭窄者不能进行此项检查。
适用于静脉尿路造影不显影或显影不良，而又不能或不适于做逆行肾盂造影者，也可视为静脉尿路造影的补充检查。主要用于了解肾积水的病因及梗阻部位（图3-2-3），也可同时留置肾造瘘管引流。
图3-2-3 经皮肾穿刺造影
在腰背部第12肋缘下、竖脊肌外缘，经皮穿刺肾盂，巨大肾积水的小儿可在腋中线或腋前线水平穿刺，在B超引导下，可准确选择穿刺部位。穿入肾盂后，抽出部分尿液做常规及细菌学检查。应使用静脉造影剂，注入量不超过抽出的尿液量。巨大肾积水需较多地抽出尿液，以免注入造影剂后被过度稀释，致造影失败。本造影既可观察肾盂输尿管的形态，也可观察肾盂输尿管的排空情况。
排尿期膀胱尿道造影主要用于检查下尿路病变和膀胱输尿管反流，是诊断尿道瓣膜、尿道狭窄、膀胱输尿管反流的确诊性检测手段。
造影方法是让病儿排尿后，经尿道插导尿管，排空膀胱残余尿（记录残余尿量），缓慢注入10%～15%复方泛影葡胺注射液或非离子型碘剂，新生儿20～40ml，婴幼儿50～70ml，儿童100～200ml，或在大儿童有尿意时停止注药。拔出导管准备投照。尿道狭窄不能插导尿管时，可经耻骨上膀胱穿刺注药，或从原有膀胱造瘘管直接注药。或当病儿在静脉尿路造影时需了解膀胱尿道情况可在膀胱充满造影剂后，做排尿性膀胱尿道造影，但必须注意在前一片上输尿管的显示情况，否则会导致误诊。
投照体位，女孩取平卧位，两腿分开，如果需要可照斜位或侧位像。男孩取45°斜卧位，下方的下肢屈髋、屈膝各90°，上方的下肢后伸，俗称“前腿弓、后腿绷”，以显示尿道全长。然后嘱患儿排尿，在排尿的极期摄片。有条件的可以连续摄片。大儿童不习惯卧位排尿，可取45°斜立位，前腿屈髋屈膝各90°，后腿后伸，可取得同样的效果。不合作的小儿可使用镇静剂，必要时在浅吸入麻醉下进行。麻醉后因小儿不能自动排尿，则需挤压膀胱排尿。
严重外伤性尿道狭窄或闭锁的病儿，一般都带有耻骨上膀胱造瘘管，可从此造瘘管注入造影剂进行造影（图3-2-4）。
图3-2-4 经骨上膀胱造瘘管造影
采取体位同前，经膀胱造瘘管注入造影剂，并嘱小儿做排尿动作，以使后尿道内充盈造影剂，然后自尿道外口插入导尿管直到受阻为止，冠状沟处放置阴茎夹或用导尿管环绕冠状沟一周打单结，压紧尿道，自导尿管注入造影剂2～3ml，使远端尿道充盈，退出导尿管，因尿道受压迫，造影剂仍存留在尿道内，此时再嘱小儿做排尿动作，同时拍片，能清楚显示狭窄或闭锁段的位置和长度以及远、近端尿道的情况。注药顺序也可先向尿道内注药，然后再向膀胱内注药。不合作的病儿也需在麻醉下进行。
疑有尿道损伤的骨盆骨折或骑跨伤，应行急诊尿道造影，即经尿道插入导尿管2～3cm，向尿道内注入造影剂拍片，以显示有无造影剂外渗，并根据造影剂外渗的程度和造影剂是否进入膀胱来判断尿道损伤的程度，用以指导急诊期的治疗方案。
小儿宜经股动脉穿刺插管，新生儿可经脐动脉插管。插管至腹主动脉的双侧肾动脉开口上方，注入造影剂以显示双侧肾动脉，因腹主动脉的其他分支也同时显影，所以一般称为主动脉造影。一般插管至第1～2腰椎间或第12胸椎水平，在3～4秒注入非离子型碘剂（3～6ml/ s），注药开始10秒钟内连续拍片，1～2张/秒。注药后最初3～4秒，显示肾动脉主干及其分支，为动脉期；5～8秒，肾实质内毛细血管广泛充盈造影剂，为肾实质期；7～12秒肾静脉显影为静脉期。用来检查肾血管性高血压、肾动脉狭窄、肾血管畸形、肾肿瘤、肾发育不全、异位肾、肾损伤及大动脉炎等。
在荧光屏下将特制弯头导管插入一侧肾动脉，于4秒钟左右注入1.5～4ml造影剂，进行快速连续摄片，只使一侧肾血管显影。对肾血管病变、肾肿瘤、肾畸形、肾创伤、肾移植排异反应、原因不明的血尿等有重要诊断价值。导管插入过深影响造影效果，一般在选择性插管前先做腹主动脉造影，了解腹主动脉和肾血管的全貌。选择性动脉造影同时，可实行某些治疗措施，如肾动脉扩张术治疗肾动脉狭窄，肾动脉栓塞术治疗肾肿瘤、肾创伤，肾肿瘤介入性化疗等。
经皮行股静脉穿刺，将特制导管插至下腔静脉或肾静脉，2秒钟内注入造影剂10～30ml，以显示下腔静脉或肾静脉及其分支。小儿主要用于检查肾肿瘤的肾静脉内或下腔静脉瘤栓。
（温 洋 彭 芸）