二、冠心病治疗药物分类与特点

治疗冠心病的药物主要分为三类：预防心肌梗死、改善预后的药物，主要包括抗血小板药、抗凝血药、调血脂药、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB）等；改善缺血、减轻症状的药物，主要包括β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂（CCB）及其他治疗药物，应与第一类药物联用，其中β受体拮抗剂兼具两个方面的作用；中药部分请详见第十六章中成药处方审核要点专家共识。

（一）预防心肌梗死、改善预后的药物

所有患者如无禁忌证均应服用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。CCS患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药治疗（DAPT，即在阿司匹林的基础上合用P2Y12受体拮抗剂）。

β受体拮抗剂兼具改善缺血症状和改善预后两个方面的作用，作为心肌梗死后的二级预防用药，可降低死亡率。

调血脂药通过降低血脂水平减少心血管事件，他汀类还有能延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。无他汀类禁忌证的ACS患者入院后尽早开始他汀类药物治疗。CCS患者如无禁忌证，需依据其血脂基线水平首选中等强度的他汀类起始治疗，根据个体调脂疗效和药物耐受情况适当调整剂量。不同种类与剂量的他汀类降胆固醇的幅度有较大差别，高强度每日剂量可降低LDL-C≥50%，中等强度每日剂量可降低LDL-C 25%～50%。但任何一种他汀类的剂量倍增时，LDL-C进一步降低的幅度仅约6%。

ACEI和ARB有降压和心、肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。其作用机制、特点等详见表4-1。

注：ADP为腺苷二磷酸；DES为药物洗脱支架；TG为甘油三酯；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。

（二）改善缺血、减轻症状的药物

β受体拮抗剂是CCS的初始治疗药物，ACS患者则在发病后24小时内无禁忌证时常规口服，但变异型心绞痛患者应避免单独使用。临床较常使用的两类β受体拮抗剂为选择性β ₁ 受体拮抗剂和非选择性β受体拮抗剂（α ₁ 和β受体拮抗剂）。选择性β ₁ 受体拮抗剂对β ₂ 受体的影响相对较小，非选择性β受体拮抗剂可同时作用于β和α ₁ 受体，具有扩张外周血管的作用。美托洛尔及卡维地洛主要经肝脏代谢，肾功能不全患者无须调整剂量。比索洛尔通过肝、肾两条途径从体内排出，轻至中度肝、肾功能异常患者不需要进行剂量调整。

硝酸酯类药物常联合负性心率药物如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB，联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药；ACS患者可舌下含服或静脉注射硝酸酯类，用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿，右心室梗死的STEMI患者不推荐使用硝酸酯类药物。

CCB是变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛的一线治疗药物，不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类CCB。非二氢吡啶类CCB地尔硫䓬和维拉帕米常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。

其他治疗药物包括曲美他嗪、尼可地尔和伊伐布雷定等，可与抗心肌缺血药联用。其作用机制、特点等详见表4-2。