第四节
跌倒评定

【定义】

跌倒是指突然发生的，个体不能控制的或非故意倒在地上或其他较低平面。跌倒评定是运用正确的跌倒风险评估量表筛选跌倒高危人群，尽早识别跌倒高危因素并给予护理干预，降低住院患者跌倒发生率。

【目的】

1.评定患者跌倒的危险程度。

2.为跌倒评定高风险患者采取积极有效的预防措施提供依据。

3.提高临床患者的安全，降低跌倒发生风险。

【跌倒伤害】

跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。住院患者由于自身及各种外在因素影响，跌倒的发生率较社会人群普遍提高。根据美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）做出的分级定义，跌倒对患者造成的影响可分为：

1.无：

没有伤害。

2.严重度1级（轻度）：

不需或只需轻微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。

3.严重度2级（中度）：

需要冰敷、包扎、缝合或使用夹板等医疗或护理处置与观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。

4.严重度3级（重度）：

需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。

5.死亡：

患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。

跌倒不仅会影响患者对安全的感受及心理健康，导致其因害怕跌倒而降低参与日常活动及康复活动的意愿，而且可导致受伤产生合并症，甚至危及生命。

【危险因素】

跌倒的危险因素根据来源可分为内在危险因素和外在危险因素两大类。其中内在危险因素包括年龄、生理、心理、疾病因素，外在危险因素包括环境、个人生活习惯、药物因素等。

（一）内在危险因素

1.生理因素

跌倒的发生率随着年龄的增加而增高，衰老时器官功能减退，视力、听力、认知功能降低，年龄增大，下肢肌力下降，在姿势转换期间老年人较难恢复平衡，导致跌倒危险增加。

2.心理因素

跌倒史易造成老年人对跌倒产生恐惧，研究表明，老年脑卒中患者跌倒恐惧发生率为39.4%。平衡力受损导致患者发生跌倒，引起患者对周围环境及自身活动安全的警惕性，增加了患者紧张和焦虑，形成害怕跌倒心理，跌倒恐惧是重要的心理危害因素，也是下次发生跌倒的重要因素。

3.疾病因素

神经系统病变易引起运动、感觉等各种功能障碍，如脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病等；糖尿病引起的周围神经病变、糖尿病视网膜病变、低血糖等；其他疾病，如精神疾病、影响视力的各种眼病、直立性低血压、骨关节病等均是造成跌倒发生的风险。

（二）外在危险因素

1.环境因素

患者对周围环境不熟悉，安全辅助措施不到位可导致跌倒。常见的医疗照顾机构环境危害因素包括地面不平、湿滑有积水，通道有障碍物，楼梯过陡，无安全扶手，床椅不稳，无床栏，病房灯光不足或无夜光灯，浴室、卫生间未安防滑垫和扶手。

2.个人生活习惯

有酗酒史或暴饮暴食习惯的患者会增加跌倒的风险，鞋的大小不合适，鞋底过厚、过软、过滑均容易造成跌倒。

3.药物因素

神经系统药物，如镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、抗组胺药、抗精神病药等会影响人体平衡，慢性病患者联合用药，药物种类越多，跌倒风险越大，如心脑血管疾病药物、抗高血压用药等。

【评定方法】

跌倒是住院患者常见的不良事件之一，面对住院患者跌倒问题，住院患者的跌倒风险评估、跌倒风险预测尤为重要，目前国内常用的跌倒风险评估量表有摩尔斯跌倒评估量表、Hendrich Ⅱ跌倒风险评估表和约翰霍普金斯跌倒风险评估量表。

（一）摩尔斯跌倒评估量表

摩尔斯跌倒评估量表（Morse fall scale，MFS）（表2-4-1）由Morse等在1989年研制，包括跌倒史、多于一个诊断、使用行走辅助工具、静脉输液、步态、认知状态6个条目，是现今国内外应用最广的跌倒评估工具，其主要针对住院期间患者进行跌倒风险评估，该量表构成条目少，问题简单，只须通过询问和观察即可完成评估。量表总分范围0～125分，得分越高表示跌倒风险越大。

（二）Hendrich Ⅱ跌倒风险评估表

Hendrich Ⅱ跌倒风险评估表（Hendrich Ⅱ fall risk model，HFRM）（表2-4-2）是由Ann L. Hendrich等在2003年研制，该评估量表包括8个项目：意识模糊、定向力障碍、行为（或不可测的行为）；抑郁状态；排泄状态；头晕、眩晕；男性；服用癫痫类药物；服用苯二氮䓬类药物；起立-行走测试（TUG）。量表总分16分，评分越高，代表跌倒风险越高，评分大于5分即被视为跌倒高危人群，患者及家属应实施适当干预措施。

（三）约翰霍普金斯跌倒风险评估量表

约翰霍普金斯跌倒风险评估量表（John Hopkins fall risk assessment tool，JHFRAT）（表2-4-3）由美国约翰霍普金斯大学医学院在2003年研制，由两部分组成，第一部分不计分，直接进行跌倒风险分类，患者昏迷或完全瘫痪为低风险，住院前6个月内有大于一次跌倒史、住院间有跌倒史为高风险。如患者不符合第一部分，则进入第二部分评估，总分范围0～35分，得分越高表示风险越大，结果分为低风险<6分，中风险6～13分，高风险>13分。

【预防】

1.对入院患者进行跌倒风险评估，记录患者跌倒高危因素。

2.入院后医务人员向患者与家属介绍病区环境及设施，进行患者跌倒安全指导。

3.合理摆放病房内物品，保持病房通道及地面干燥，给予患者安全辅助器材。

4.患者睡眠和卧床时合理使用床两边的护栏，下床时需放下护栏，切忌翻越。

5.从轮椅、平车或床上转移患者时，要保证两个平面固定。

6.建议患者穿合适的衣裤和鞋子。

7.告知患者变换体位须缓慢，起床、便后立即起立发生头晕时要蹲下或就地坐下。

8.叮嘱家属24h不间断陪护，叮嘱患者如需协助可使用呼叫器通知医护人员。

【操作程序】

（一）操作前准备

1.操作者准备

仪表端庄，服装整洁，洗手，佩戴口罩。

2.用物准备

跌倒评估量表。

3.环境准备

室内温湿度适合，环境安全舒适、安静，适宜操作。

4.确认患者，取得合作

携用物至患者床旁，核对患者，向患者解释跌倒评定的目的和方法，告知患者如何配合，并妥善固定各种管道。

5.评估患者

（1）评估患者的意识状态、精神状态、生命体征及配合程度，观察患者情绪反应。

（2）评估患者的用药情况。

（3）评估患者的视觉、听觉及认知功能有无异常。

（4）评估患者的肢体活动情况。

（二）实施步骤

1.携评估量表（以摩尔斯跌倒评估量表为例）至患者床旁，核对患者，评估患者意识状态，如患者意识清楚向患者及家属解释为了预防患者住院期间发生跌倒，对其进行评估，取得患者及家属配合；意识障碍患者，向家属解释取得配合。协助患者坐位或站立位，不能站立者平卧于床。

2.检查周围环境，地面无湿滑、无障碍物，光线充足。

3.选择摩尔斯跌倒评估量表，对患者进行评估。

4.询问患者近3个月内有无跌倒，无跌倒评分为0分，有跌倒评分为25分。

5.检查患者疾病诊断，一个诊断评分为0分，多于一个疾病诊断评分为15分。

6.询问患者是否需要行走辅助工具，不需要或卧床休息或护士辅助评分为0分，使用拐杖、助步器、手杖评分为15分，扶靠家具行走评分为30分。

7.检查患者是否有静脉输液和使用肝素锁，无上述情况评分为0分，有上述情况评分为20分。

8.观察患者步态，正常步态或卧床不能移动评分为0分，虚弱乏力评分为10分，功能障碍或残疾评分为20分。

9.询问患者认知状态，量力而行评分为0分，高估自己能力或忘记自己受限制评分为15分。

10.核算患者评估总分，零危险评分为0～24分，给予一般预防措施，介绍病区环境，注意步行安全；低度危险评分为25～45分，给予标准预防跌倒措施，针对患者危险因素进行知识宣教，给予必要跌倒防范措施；高度危险评分大于45分，给予高危险预防跌倒措施，严格执行24h家属陪伴，对跌倒高危险因素进行知识宣教，并给予防止跌倒安全措施。

（三）结果评价

1.准确评定患者跌倒风险等级。

2.患者理解评定的目的及意义。

3.患者及家属知晓已存在的风险，并表示配合。

4.患者及家属重视跌倒的预防，可根据自身实际情况采取相应措施。

【注意事项】

1.根据患者的情况选择适宜的跌倒评定量表。

2.评定需真实、准确、客观，评定过程中要保护患者的安全，避免外伤发生。

3.全面评估患者，确定高危人群。

4.及时与患者及家属进行跌倒危险性的相关知识宣教。

5.落实防范护理措施。

（刘敏　于方　于颖） dyi9rMt9PD/3dYxaKqEAtWR7V3NQtJxp2dK80p9cnbP9PcOBdBnxQa94DBWIfWbQ