第五节
便秘

一、概述

慢性便秘（chronic constipation）是一种常见的老年综合征，表现为排便次数减少、粪便干结和/或排便困难。慢性便秘的患病率存在东西方的差异。我国以社区为基础的多项大规模流行病学调查研究结果显示，我国便秘总体患病率为3%～11%，60岁以上老年人群患病率为15%～20%，80岁以上可达20.0%～37.3%，老龄化是慢性便秘的高危因素。

（一）慢性便秘的诊断

主要根据罗马Ⅳ（RomeⅣ）标准和患者主诉（self-reported）进行诊断，即诊断前症状出现至少6个月，其中至少近3个月有症状，且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和/或堵塞感，甚至需手法辅助排便，且每周排便少于3次。

（二）慢性便秘的类型及影响因素

1.慢性功能性便秘（chronic functional constipation）

慢性功能性便秘是一种常见病、多发病。主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。

2.器质性疾病相关性便秘（organic constipation）

器质性疾病相关便秘是指由于脏器的器质性病变（如消化道疾病、内分泌代谢疾病、药物及化学品中毒、神经系统疾病等）所致的便秘（表2-5-1）。

3.药物相关性便秘（drug- induced constipation）

老年人慢性便秘的病因谱不同于中青年，虽然功能性便秘随年龄增长而增多，是老年人群中最为常见的便秘类型，但老年人继发性便秘的发生率明显高于中青年患者，例如结肠肿瘤引起的机械性梗阻、糖尿病等代谢病引起的神经病变等器质性疾病相关性便秘，老年人多病共存的特点常需同时服用多种药物也是引起或加重便秘的因素之一。

（三）慢性便秘的影响因素

慢性便秘的影响因素包括：①结肠动力异常是导致老年人慢传输型便秘的重要原因。②随着年龄的增长，结肠肌间神经丛肠神经元数量和Cajal间质细胞数量减少，结肠节段性推进运动和蠕动逐渐减少、减缓，因此老年人结肠传输时间可达24小时，明显长于青年人的18小时，因此慢传输型便秘在老年人群中极为常见。③随着年龄的增长，老年人盆底结构出现功能障碍是出口梗阻性便秘的常见原因。④增龄使老年人的全身疾病增加，如糖尿病、脑血管病、帕金森病等病因引起的胃肠道肌病或神经病变等，均可诱发便秘。⑤老年人骨关节炎、偏瘫等慢性疾病，影响日常活动，胃肠蠕动收缩降低，老年人胸、腰椎压缩性骨折等引起驼背、姿势改变亦会导致排便不畅。⑥由于罹患多种疾病，老年人常服用各种药物，例如镇痛剂、钙通道制剂、含铝抗酸剂、抗胆碱能制剂、抗抑郁制剂、抗组胺类制剂、抗震颤麻痹药等，均可引起便秘或加重便秘。

（四）慢性便秘的并发症及危害

老年人慢性便秘如不能有效处理，将会造成严重危害，如诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死；诱发“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔、憩室病、痔疮、直肠脱垂、腹壁疝、缺血性结肠炎、失眠、焦虑、抑郁、尿潴留及尿道感染等。便秘患者因排便用力过猛，会使心跳加快，心脏收缩加强，心搏出量增加；则易诱发“排便性心绞痛”，甚至发生心律失常、心肌梗死、心脏室壁瘤破裂等并发症。便秘造成肠腔内压力增大，致使肠黏膜血供减少，是老年缺血性结肠炎的独立危险因素。慢性便秘是老年肠梗阻、大便失禁即假性腹泻的常见原因。假性腹泻是指粪块长久嵌塞在直肠壶腹部，导致壶腹部扩张、直肠括约肌松弛，粪块上部稀便自粪块周围间断或持续下泻，临床上极易误诊。

二、老年人慢性便秘的健康促进

（一）危险因素评估

1.液体摄入

每天总液体量（包括食物内的水分）摄入少于1.5L时，肠道内水分减少，可造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降，可根据患者尿量、皮肤弹性及口唇黏膜干燥程度帮助判断液体摄入是否充足。

2.饮食情况

老年人由于牙齿松动、脱落、缺损，咀嚼功能减退，饮食往往过于精细，纤维素摄入不足（＜25g/d），对肠壁的刺激减少，进而影响结肠传输时间、肠蠕动频率以及粪便量。

3.活动量

坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍的老年患者，肠道蠕动功能减退，粪便在肠道内滞留时间过长，过多的水分被吸收，结果导致大便干结，诱发和加重便秘。运动减少导致腹肌萎缩、肌力降低，屏气乏力，也不利于排便。

4.环境因素

不适宜的排便环境，如缺乏私密性、不能独立如厕、需要他人协助排便、厕所设施不便利等，均可引起老年人便意抑制，诱发或加重便秘。

5.精神心理因素

老年人常同时面临多病、丧偶或独居等问题，焦虑、抑郁等心理因素，通过对副交感神经的抑制，钝化排便反射，诱发或加重便秘。

6.社会支持

包括客观支持和主观支持。客观支持泛指物质上、经济上的直接援助以及稳定的婚姻、子女的关怀等；主观支持指患者受尊重、被支持、被理解的情感上的满意程度。同时，社会支持还包括一个维度，即患者对社会支持利用的情况，以及利用他人支持和帮助的程度。可以通过“社会支持评定量表”初步判断患者是否缺失社会支持。

（二）临床评估

1.便秘症状及粪便性状

包括排便次数、排便习惯及排便困难的程度等，是否伴随腹胀、腹痛、腹部不适以及胸闷、胸痛、气急、头晕等症状；粪便性状可采用“Bristol粪便形态分型”进行评估。

2.报警征象

包括便血或粪隐血试验，贫血、食欲、体重变化、腹痛、腹部包块、排便习惯改变等。有无结直肠息肉和结直肠癌、炎症性肠病等肠道疾病家族史。

3.便秘相关器质性疾病

通过仔细询问病史、体检和必要的辅助检查，对可能引起便秘的器质性疾病予以甄别。

4.共病与全身状况

老年器官功能随增龄衰退，多病并存，以及对衰弱等其他老年综合征进行综合评估。

5.用药情况

（1）询问导致药物性便秘的药物使用情况。

（2）询问泻药的使用情况：包括种类、剂量、频率和期限，栓剂、灌肠剂或其他剂型。长期服用泻药，尤其是刺激性泻药，可损伤肠肌间神经丛，导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，结肠运动功能孱弱，甚至失去自行排便的功能，即“泻药结肠”。

6.认知功能状况

了解患者的认知功能状况，有利于制定个体化的便秘干预措施。认知功能状况评估可采用简易智力状态检查（mini-mentalstate examination，MMSE）量表。

7.体格检查

包括全身检查、腹部检查和肛门直肠检查，注意有无腹部压痛、腹部包块等；直肠指检可了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变。

8.筛选检查

血常规、粪常规和隐血试验应作为老年便秘患者的常规检查和定期随访的指标之一。对严重慢性便秘或有报警症状的老年患者应进一步行大肠镜、血生化、甲状腺功能等检测。疑为功能性便秘患者可行肠道动力和肛门直肠功能检测，包括结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验等，还可行肛门直肠（或盆底肌）表面肌电测量等。

9.便秘严重程度评估

可根据便秘症状轻重以及对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。轻度：症状较轻，不影响日常生活，可通过整体调整、短时间用药等恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于轻度和重度之间。难治性便秘又称慢性顽固性便秘，属于重度便秘，指经药物及各种非手术治疗难以奏效、可能需要手术治疗的患者，常见于出口梗阻型便秘、结肠无力、重度IBS等患者。

三、老年人慢性便秘的康复治疗方案

根据综合评估结果，制定合理的老年人便秘治疗方案。严重患者往往需要内科、神经科、精神科康复科等多学科合作的综合治疗，治疗主要分为药物治疗及非药物治疗两大部分。

（一）药物康复治疗

《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》将药物总体分为8大类（表2-5-2）：容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性药物、促动力药、促分泌药、微生态制剂、中医药。渗透类泻药乳果糖、聚乙二醇的安全有效性高（循证证据水平Ⅰ级，推荐级别A级），刺激类泻药品种繁多，由于其易形成“泻药结肠”，故《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》提出不主张老年患者长期服用刺激类泻药，仅建议短期或间断性服用；促动力药普芦卡必利治疗便秘具有较高的循证医学评价（证据水平Ⅰ级，推荐级别A级），国外研究显示，其对老年慢性便秘患者具有良好的安全性和耐受性。

（二）非药物康复治疗

1.生活方式调整 每日足够的水分（1.5L/d）及膳食纤维（≥25g/d）摄入，以及合理适量的运动、正确规律的排便习惯。

2.精神心理治疗。

3.健全社会支持。

4.认知功能训练（上述3项治疗需联合神经科、心理科、康复科及社会、家庭共同配合完成）。

5.生物反馈治疗 是盆底功能紊乱的便秘患者的一线治疗措施。通过反复训练患者排便时腹肌、盆底肌和肛门括约肌的协调运动促进排便。多项研究显示，治疗4周后，排便次数、感觉及评分均明显好转，有效率达90%。生物反馈治疗需要患者对治疗要领的掌握，因此不适用于有认知障碍的老年人群。

6.手术治疗 主要用于经规范的非手术治疗无效的顽固性重度便秘患者。

老年人慢性便秘的康复治疗需强调个体化和整体治疗，分析引起便秘的局部和整体因素，注意有无基础疾病及药物因素，警惕粪便嵌塞。非药物康复治疗时，应鼓励患者清晨起床后排便，此时结肠动力活动最强，或餐后排便，可借助于胃结肠反射促使排便。告知患者逐渐增加可溶性膳食纤维的摄取，增加饮水量和运动均有利于便秘治疗。对需要药物治疗且需维持治疗的老年慢性便秘患者，应注意药物的安全性。

（张静瑜　徐莹莹　陈　杉） pY/lfRLdZE0VF+EmU8UDW2shYZqVosJitw2y3Ay1nrpXXfEB9mSQ90iia927G5wz