第四节
痴呆

一、概述

痴呆是以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，其智能损害的程度足以干扰患者的日常生活能力或社会职业功能。认知损害的范围包括记忆、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能领域，在病程的某一阶段还常伴有精神、行为和人格异常。晚期患者常见营养不良、肺炎、泌尿系感染、跌倒、压疮、谵妄等并发症。随着人口老龄化，痴呆已成为老年人的常见病，其中阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）痴呆占60%～80%，是老年人失能和死亡的主要原因。我国痴呆患病人数占全球1/4综合医院门诊早期痴呆诊断率仅0.1%。引起痴呆的病因很多，通常具有慢性和进行性的特点。此章节主要依据指南推荐意见介绍AD相关的健康评估和康复训练方法。

二、AD的评估与健康促进

对AD的筛查和评估可从临床、脑影像、实验室。

（一）临床评估

对老年人痴呆的评估包括认知评估、行为评估以及功能评估等多维度评估。

1.认知评估

（1）综合认知评估：

简易精神状态检查（MMSE）检出痴呆的性能较高，对轻度认知功能障碍（MCI）有可接受的准确性，已建立最佳阈值和教育调整值；蒙特利尔认知评估（MoCA）检出痴呆的敏感度高，特异度低，对MCI的性能中等，未取得最佳阈值和教育调整值共识；安登布鲁克认知检查-修订版（ACER）检出痴呆和MCI的性能较高，未取得最佳阈值和教育调整值共识。

其他认知测试：阿尔茨海默病评估量表-认知（ADAS-cog）和严重损害量表（SIB），主要用于AD痴呆药物临床试验的结局评估。

（2）单领域认知评估：

中文版故事延迟回忆（DSR）检出情景记忆障碍的性能高；中文版波士顿命名测试-30项（BNT-30）检出语言障碍的性能中等；画钟测试-复制图形（CDT-CG）检出视空间结构障碍的性能较高；中文版连线测试-B（TMT-B）检出执行功能障碍的性能较高。

2.行为评估

神经精神问卷（NPI）或神经精神问卷知情者版（NPI-Q）检出精神行为障碍的性能中等。额叶行为问卷（FBI≥29分）主要用于额颞叶痴呆（FTD）筛查，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）＞5分有助于定义失眠。

3.功能评估

日常生活活动量表（ADL）包括工具性生活功能（IADL）和基础性生活功能（BADL），IADL也与MMSE负相关，对早期AD的诊断更敏感。ADL或IADL检出生活功能障碍的性能高。

（二）脑影像学检测

1.结构影像学

MRI头颅冠状位显影的内侧颞叶萎缩（MTA）视觉评分（MTA-MRI）定义AD痴呆的性能中等，区分AD与MCI有可接受的准确性，但鉴别早发型AD与FTD的性能不佳。MRI头颅平扫和矢状位显影的结构性病理变化有助于鉴别AD与非AD病因。

2.功能影像学

Aβ-PET采用11C-PIB或18F-florbetapir示踪剂，PET显影额叶、颞叶、顶叶、后扣带回及纹状体Aβ滞留增加情况；2FDG-PETPET显影内侧顶叶、颞后叶和后扣带回皮层中局灶性或弥散性氟脱氧葡萄糖（FDG）代谢减低，分辨AD与NC的合并情况；Tau-PET使用18F-flortaucipir示踪剂，PET显示颞叶（杏仁核、梭状回、颞下回、颞中回、海马旁回）和后扣带回tau滞留明显增高，分辨AD与NC当常规检查不能明确AD诊断时，PET生物标志物应是最佳选择之一，但PET显影在视觉读取上都存在主观性，各项研究使用的诊断阈值之间也有差异，期待建立统一的本土化诊断阈值共识，以获得更好的诊断价值。

指南推荐：Aβ-PET负荷增加定义AD痴呆的性能较高，对MCI的特异度很低；FDG-PET代谢降低定义AD痴呆的性能较高，分辨AD与DLB的性能较高；Tau-PET负荷增加定义AD痴呆的性能高，对MCI的敏感度低。

（三）实验室检查

1.脑脊液检查

欧洲AD生物标志物标准化共识已将脑脊液生物标志物推荐为早发型痴呆、前驱期或非典型AD患者的常规临床检查。当常规检查不能明确AD痴呆诊断时，脑脊液生物标志物应是最佳选择之一。虽然脑脊液神经丝轻链蛋白（NfL）水平和NfL/Aβ42比值对AD也有一定的诊断价值但NfL是神经轴突损伤的一种生物标志物，与tau一样反映了神经变性的独特病理生理机制，支持其作为非典型/快速进行型神经变性痴呆鉴别诊断的快速筛选生物标志物。

指南推荐：脑脊液Aβ42浓度降低定义AD痴呆和鉴别AD与非AD痴呆的性能较高；脑脊液Aβ42/Aβ40降低定义AD痴呆和鉴别AD痴呆与非AD痴呆的性能中等；脑脊液Tau或P-tau181浓度升高定义AD痴呆和鉴别AD与非AD的性能中等，脑脊液P-tau181/T-tau比值降低定义AD的性能高；脑脊液 Aβ42/T-tau、Aβ42/P-tau比值降低或 T-tau/Aβ42、P-tau181/Aβ42比值升高定义AD痴呆的性能较高，鉴别AD痴呆与非AD的性能中等。

2.血液检查

血浆NfL对AD不具有足够的特异性，诊断准确性不合格（AUC=0.50），但作为与AD神经变性相关的非侵入性生物标志物，可用于监测疾病修饰药物试验的效果监测。当常规检查不能明确AD诊断时，血浆生物标志物应是最佳选择之一。此外，做出AD临床诊断时，还需对潜在的可治疗的认知障碍危险因素进行医学评估。这些检测应包括血清维生素B ₁₂ 、叶酸和同型半胱氨酸、促甲状腺素和游离甲状腺素（T ₄ ）水平以及梅毒螺旋体和艾滋病血清学变化等。

指南推荐：血浆Aβ42浓度降低或Aβ42/Aβ40比值降低定义AD痴呆和MCI的性能高，区分Aβ-PET阳性与阴性的性能中等；血浆Tau浓度升高定义AD痴呆和MCI的性能高，区分AD痴呆与MCI的性能中等；血浆P-tau181浓度升高区分Aβ-PET阳性与阴性或Tau-PET阳性与阴性的性能较高，鉴别AD痴呆与非AD痴呆的准确性较高，鉴别AD痴呆与FTLD的特异度低，区分AD痴呆与MCI的准确性不合格；血浆P-tau217浓度升高区分Tau-PET阳性与阴性的性能高，鉴别AD与非AD痴呆的准确性较高。

3.基因测序

致病基因突变（APP、PSEN1或PSEN2）有助于识别早发型、家族性AD；易感基因突变（APOEε4等位基因）有助于预测家族性AD的风险和脑淀粉样血管病的严重程度。

（四）诊断

1.临床诊断标准

（1）AD临床诊断标准：

“核心标准”（NIA-AA，2011）是以病史和检查证实的认知或行为症状为依据，除符合痴呆诊断外，应具备：①隐袭起病；②报告或观察有明确的认知恶化病史；③病史和检查证实早期和显著的认知损害具有以下之一：遗忘症状和非遗忘症状；④符合排除标准。如有认知衰退的病史记录，或携带一种致病性AD基因突变（APP、PSEN1或PSEN2），则可以增加AD临床诊断的确定性。

AD临床诊断“核心标准”不以遗忘症状为必备条件，也不要求生物标志物支持，具有广泛适用性，欧洲和北美均推荐用于AD的常规临床诊断。临床使用该标准时应选择适用于我国人群的认知诊断阈值及其校正后的AD病理或生物标志物诊断阈值，以减少对诊断准确性的影响。

（2）AD所致重度神经认知障碍标准：

AD所致重度神经认知障碍（痴呆）临床诊断标准（DSM-5，2013）要求符合重度神经认知障碍，如果具备下列之一且起病隐袭，至少2个认知领域逐渐进展的损害者，诊断为可能的AD：来自家族史或基因检测的AD致病基因突变证据，或存在记忆和至少其他一项认知领域损害的明确证据。该标准分列基因或记忆损害作为AD诊断的必备条件，不像NIA-AA标准那样具有广泛的适用性，更适用于家族性AD和/或以遗忘症状为特征的典型AD。

（3）AD诊断的研究标准：

AD诊断的研究标准（IWG-2，2014）将生物标志物整合到核心诊断标准框架中，遗忘症状或非遗忘症状为“核心特征”，生物标志物为“支持特征”，适用于典型AD和非典型AD的临床诊断。

2.生物学定义标准

AD生物学定义的研究框架（NIA-AA，2018）把AD诊断从生前的临床综合征定义（症状/体征），推进到生物学定义，即AT（N）系统（表2-4-1）。AD或MCI患者中大约3/4的生物标志物水平与NIAAA研究框架对AD或AD病理变化的定义一致，异常生物标志物的增加与某些认知指标的下降率增加也相关。与其他用于研究的AD痴呆诊断标准不同之处在于：基于AT（N）系统的AD生物学定义以Aβ阳性（A+）为核心，与临床症状无关，可在整个AD连续过程中发挥诊断作用：从早期到晚年，从症状前到症状期，以及典型和非典型AD。AD痴呆临床诊断的研究标准（NIAAA）和AD诊断的研究标准（IWG-2）则采用“临床症状+生物标志物”的诊断模式，多用于AD痴呆期的临床研究和诊断。当调查研究、临床试验以及临床医生认为必要时，可以使用AD生物标志物定义。值得注意的是：迄今为止，全球AT（N）系统的诊断阈值和检测分析过程的标准化操作规程共识尚未建立，特别是那些侵入性和/或成本高的技术。此外，这些生物标志物如血浆P-tau181或Ptau217具有独立定义AD的高准确性，客观上挑战了以Aβ阳性为核心的AD生物学定义框架。因此，如何使用AT（N）系统定义AD有待进一步探讨。

指南推荐：AD生物学定义有助于诊断早发型痴呆、前驱期或非典型AD；AD临床诊断的“核心标准”（NIA-AA）对于很可能和可能AD痴呆的临床诊断准确性高，具有广泛适用性；AD所致重度神经认知障碍临床诊断标准（DSM-5）更适用于家族性和典型AD的临床诊断。AD诊断的研究标准（IWG-2）可用于典型AD和早发型痴呆、前驱期或非典型AD的临床诊断。

3.AD症状分期标准

AD症状分期（表2-4-2）有助于对痴呆严重程度的判断和治疗的选择。源自生物学定义AD的研究框架（NIA-AA，2018）中数字分期，涵盖从无症状到主观认知下降（SCD）到MCI再到痴呆的连续过程。通常情况下，对首次就诊或先前的纵向临床评估或认知测试信息缺乏或需做治疗选择时，应进行症状分期。由于症状分期主要依赖于医生的临床经验，如能结合临床痴呆评定量表（CDR），则可以增加症状分期的客观性。数字分期包含所有AD生物标志物，数字越大，表示病情越重。当需要判断AD所处阶段和严重程度时，可以采用症状分期的数字加生物标志物谱的字母组合方式来描述。如3a表示症状3期并具A+T-（N）-生物学特征，4c表示症状4期并具A+T+（N）+生物学特征。

三、痴呆的康复与护理措施的实施

（一）药物的康复治疗

1.认知症状的治疗

胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：ChEI对轻中度AD痴呆认知、功能、总体有效，用于重度AD仍可获益；多奈哌齐10mg/d可产生最佳维持效果，认知获益突出，安全性好。卡巴拉丁9.5mg/d贴剂可产生最佳维持效果，认知和总体获益与12mg/d胶囊相当，安全性优于胶囊；加兰他敏24mg/d可产生最佳维持效果，总体获益明显，安全性好；当一种ChEI初始药物缺乏满意的疗效或不耐受时，换用另一种ChEI可获得与初始药物相似的效果。

谷氨酸受体拮抗剂：美金刚20mg/d对中重度AD痴呆的认知和总体有轻微疗效；美金刚联合胆碱酯酶抑制剂治疗中重度AD痴呆的认知、总体、行为有协同效应。

2.精神行为症状的治疗

（1）非典型抗精神病药：

可缓解AD引起的精神和行为症状，但都有加重认知损害等风险。奥氮平缓解AD精神和行为症状较突出，利培酮次之，喹硫平再次之。

（2）5-羟色胺类药：

匹莫范色林对AD痴呆的精神症状有短期效益。

3.中医药治疗

中医药治疗AD可根据临床分期，通过辨证施治进行个体化治疗；清宫寿桃丸对前驱期AD认知有益，银杏叶提取物EGb761对早中期AD痴呆认知、行为和功能有轻微疗效；序贯疗法加常规西药对AD痴呆认知和行为有协同效益。

（二）康复护理措施的实施

1.老年痴呆常见症状的护理

记忆障碍的护理：注重两个方面的护理，一是早期进行用脑强化训练，二是预防走失，应随身携带有姓名、家庭住址、联系电话、既往疾病的卡；外出要有人陪同，如发现走失，要在第一时间报警并详细描述走失的过程，以便准确判断及时寻找。

认知障碍的护理：需依赖他人照顾。预防意外事件的发生，如跌倒、坠床、烫伤等。

语言障碍的护理：主要掌握与老年痴呆患者的沟通技巧，如谈话时目光要注视患者，要耐心倾听，语言要简单明了；注意语调和语速不宜过高过快，多使用肢体语言；复述听懂的语言，让患者点头来确认；不能语言交流的老年人，可采用手势、写字板、简单词语的卡片等。

2.生活护理

根据患者的认知衰退程度和不同需求，提高其生活自理能力和生活质量，安排合理有规律的生活。

3.用药护理

全程督导；重症患者服药：昏迷者由胃管注入药物，吞咽困难者可将药物研碎后溶于水中服用；观察药物不良反应：痴呆患者由于语言沟通障碍，服药后有不适也诉说不清，因此要仔细观察有无不良反应出现；药品管理：对于有幻觉或自杀倾向的患者，药品一定要管理好，放到患者拿不到或找不到的地方。

4.安全护理

生活环境尽量固定：尽可能避免频繁搬家。患者居室布置应简单实用，尽可能少改变房间内的布局，房间内最好不挂镜子以免引起幻觉。要有一定的活动空间，不要有阻碍活动的物品。若患者要到一个新地方时，要有他人陪同。

佩戴标志：患者外出时若无人陪同，要填好安全卡片（患者的姓名、住址、联系人电话等）并随身携带，以助于走失时家属的寻找。

预防跌倒骨折、外伤等意外发生：将其日常生活用品放在患者看得见、找得到的地方，室内物品位置尽量固定；清除周围环境中的危险物品，例如有毒、有害物品应放入加锁的柜中，锐器利器应放在隐蔽处；地面注意防滑，不让患者单独承担家务；若患者出现自杀、自伤及攻击行走行为时，要密切观察其情绪反应，严禁单独活动，必要时采取保护性约束。

5.心理护理

对老年人因记忆、思维能力下降而导致做事不周，不能加以斥责或包办，应给予各方面的帮助，鼓励患者维持原来的社会活动或日常生活中所具有的能力。

（三）智能康复训练

记忆训练：轻度患者鼓励其回忆过去的生活经历，经常参加一些力所能及的社交活动，通过动作、语言、声音、图像等刺激，提高记忆力；对于重症患者，可通过制定活动安排表、作息计划等，帮助其记忆。

智力训练：根据患者的病情和文化程度，教他们记数字。也可以把事情编成顺口溜让他们记忆背诵，亦可进行拼图游戏、物品归纳和分类活动。

理解能力训练：向患者讲解日常生活常识，然后提问，让患者回答或解释原因。

（张静瑜　丁春苗） IVrpJmTfIQSbJFRyt6egQFcDlEXFx0jiZwBsBC3NyuUT/G1rMLIYqtQk00krvJOF