第三节
肌少症

一、概述

肌少症是一种进行性、广泛性的骨骼肌疾病，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡不良后果发生的可能性增加有关。2018年初，欧洲老年人肌少症工作组召开会议（EWGSOP2），总结了近10年来肌少症临床和科研的最新研究成果，认为肌少症是一种肌肉衰竭性疾病，根源于终生累积的不良肌肉变化，常见于老年人，也可发生于年轻者，主要强调以下内容：①强调低肌力是肌少症的关键特征，肌肉数量和质量降低是其诊断依据，身体功能不佳是严重肌少症的标志；②更新了临床诊断程序，以筛查发现肌少症病例、明确诊断和评估严重程度；③提供了用于肌少症诊断的明确指标。修订后的共识强调肌力，认识到在预测不良后果方面，肌力比肌量更重要。受技术所限，肌肉数量和质量的评价仍存在问题。

（一）肌少症的诊断

2018年的定义中，EWGSOP2（表2-3-1）使用低肌力作为肌少症评价的首要参数，肌力是目前衡量肌肉功能的最可靠指标。

（二）肌少症的分类（图2-3-1）

（三）衰弱与肌少症的关系

衰弱表现与肌少症的表现明显重叠，两者均存在握力低和步速慢。衰弱的另一个诊断标准是体重减轻，这也是肌少症的主要病因。两者的治疗同样存在重叠，即增加优质蛋白质摄入、补充维生素D和体育锻炼。

总的来说，虚弱和肌少症仍然是可以区分的。肌少症是导致身体虚弱的一个因素，但虚弱综合征是一个更广泛的概念。虚弱被认为是贯穿人的一生的多种生理功能下降，造成对机体、认知和社会层面的负面结果。虚弱的诊断工具也反映了这些多维度，如Groningen虚弱指标、Rockwood等的虚弱指数。

二、肌少症的评估与健康促进

（一）肌少症的识别

目前用于肌少症诊断的检测方法和工具（表2-3-2）很多，选择可能取决于患者状况（残疾、活动能力）、不同的医疗场所（社区、诊所、医院或研究中心）可获得的医疗资源，或根据不同的检测目的（监测进展、康复和恢复）。

1.患者的识别

EWGSOP2推荐使用SARC-F问卷，用于肌少症风险的筛查。该方法由5项问卷组成，基于患者在力量、行走能力、从椅子上站起来及爬楼梯能力受限的感知和摔倒的体验作出反应，从患者自我报告的征象中获取肌少症的特征。SARC-F在预测低肌力方面具有低-中度的敏感性和非常高的特异性，该方法主要用于发现重症病例。

EWGSOP2建议将SARC-F作为将肌少症引入临床评估和治疗的一种方法。而临床医生更愿意使用更正式的检查工具，如Ishii筛查法测量年龄、握力和小腿周径，根据得分评估肌少症的概率。

2.测量参数

（1）肌力：

握力测定经济、简便，如Jamar测力计已经过验证并广泛使用。手部残疾（如进展期的关节炎或脑卒中）无法测握力时，可用等长扭矩方法测定下肢肌力；椅立测试可以作为替代测定腿部肌力（股四头肌群），用来评价患者在不使用手臂帮助的情况下，记录从坐姿站起来5次所需的时间。椅立计时测试是计算患者30秒内在椅子上站起、坐下的次数。椅立测试既需要肌力又需要耐力，有效且测定方便。

（2）肌量：

可采用不同方法测量肌量，结果可根据身高或BM调整。测定全身骨骼肌总量（skeletal muscle mass，SMM）、四肢骨骼肌量（appendicular skeletal muscle mass，ASM），或特定肌群或身体某个部位的肌肉横截面积。

MRI 和 CT 被认为是无创性评估肌量的金标准。双能X射线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）使用更为广泛，其优点是当使用相同的设备和诊断界值时，几分钟内即可以出具可重复测定的ASM评估。缺点是，DXA设备也非便携式，不能在社区中使用。DXA的测量也可能受患者的机体含水量状态影响。生物电阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）评估ASM总量。该设备是根据全身的导电性得出肌量的估计值，不是直接测量肌量，BIA利用特定人群中以DXA测定的肌量作为参考进行转换。BIA设备便宜、使用广泛、携带方便，是单频设备。建议使用原始测量数据以及交叉验证Sergi方程作为标准。在方便和便携性方面，基于BIA的肌量测定可能比DXA更可取，但需要更多的研究来验证特定人群的预测方程。可以使用身高平方（ASM/身高 ² ）、体重（ASM/体重）或体重指数（ASM/BMI）调整SMM或ASM结果。

人体测量不是评估肌量的好方法。小腿周径（界值＜31cm）被证明可以预测老年人的身体功能和生存状态。在无其他肌量测定方法时，可以用小腿周径作为老年人的诊断指标。

（3）体能：

体能是一个多维的概念，不仅涉及肌肉，还涉及中枢和外周神经功能，包括平衡。测定方法包括步速、简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）、起立-行走计时测试（timed-up and go test，TUG）等方法。

步速测定：快速、安全、可靠，已广泛应用于临床；为简单起见，EWGSOP2推荐单一的界值≤0.8m/s作为严重的肌少症指征。SPPB：是包含步速、平衡测试和椅立测试在内的一个复合测试，总分12分，得分≤8分时代表体能低下。TUG测试：要求受测者从标准的椅子上站起，走到3m远的标记处，转身走回来，再坐下。400m步行测试：评估受试者步行的能力和耐力，要求受试者尽可能快完成20圈步行，每圈20m，测试期间允许休息2次。

EWGSOP2推荐使用步速评估体能。SPPB也可以预测结果，但更多用于科研，因为该测试需要至少10分钟。400m步行测试同样可以预测死亡的发生，但需要大于20m长度的通道。TUG测试也可以预测死亡的发生。

3.其他测定方法和工具

目前有多种肌肉质和量测量的方法，需要评估这些方法的有效性、可靠性和准确性。测量工具需要具备成本效益、标准化和可重复性，适用于不同的场所和不同人群。

（1）腰3椎体水平CT图像：

腰3水平CT图像与全身肌肉具有显著相关。CT已用于检测肌量减少，也可以预测预后，无论是体重正常还是超重。腰3水平CT成像被用于预测死亡率和其他后果。MRI也可以用作腰3水平的横断面分析。

（2）大腿中部肌肉测量：

大腿中部的MRI或CT成像也用于研究，该方法可以很好地预测全身的骨骼肌量，腿中部肌肉与全身肌肉量的相关性更强。

（3）CT腰肌测量：

利用CT测量腰肌方法简单，但一些专家认为腰肌是小肌肉，并不能代表全身的肌少症。该方法尚需要进一步的研究验证或拒绝使用。

（4）肌质测量：

肌肉性质（肌质）是一个相对较新的术语，指的是肌肉结构和组成的微观和宏观变化，以及来自每个肌量单元的肌肉功能。高灵敏度成像，如科研中利用MRI和CT测定渗入肌肉的脂肪量和测定肌肉的CT衰减值。也可用肌力与四肢骨骼肌量的比值或肌肉体积衡量肌质，也可以通过基于BIA的相位角测量评估。目前尚未就临床常规评估方法的使用达成共识。未来肌质评估将有助于指导治疗方法的选择和监测治疗反应。

（5）肌酸稀释试验：

肌酸由肝脏和肾脏产生，也可以由富含肉类的饮食中摄取。肌酐排泄率是评价全身肌量的一个很有希望的指标。肌酸稀释试验：患者空腹口服氘标记的肌酸（D3-肌酸）示踪剂，用液相色谱法和串联质谱法测定尿中的标记和未标记肌酸和肌酐。总肌酸池大小和肌量通过尿液中的D3-肌酐测定计算出来。肌酸稀释试验结果与MRI测量的肌量结果相关性好，与来自BIA和DXA的肌量测量结果的相关性尚可。肌酸稀释试验目前最常用于科研，尚需进一步改进以用于临床。

（6）超声评估：

超声波在科研中广泛用于肌量测定，识别肌萎缩及测量肌质。羽翼状肌肉，如股四头肌的评价，可以相对较短的时间内发现肌肉厚度和横截面积减少，具有临床应用潜力。欧洲老年医学会肌少症学组最近提出了使用超声波评估肌肉的共识方案，包括测量肌肉厚度、横截面积、肌束长度、肌翼夹角和回声强度。回声强度反映了肌质，与肌质相关的非收缩组织表现出高回声特性。因此，超声具有能够评估肌量和肌质的优势。与DXA、MRI和CT相比，超声评估肌量效能较好。还需要更多的研究验证不同健康状况和功能状态的人群。

（7）特定的生物标志物：

潜在的生物标志物包括神经肌肉连接、肌肉蛋白转换、行为介导通路、炎症介导通路、氧化还原相关因子、激素或其他合成代谢的标志物。但由于肌少症复杂的病理生理学机制，可以考虑找出一组生物标志物，包括潜在的血清标志物和组织标志物，采用包括多种路径的多维度生物标志物的方法，可以对肌少症风险进行分层诊断，易于识别出促进病情恶化的因素，监测治疗效果。

（8）SarQoL问卷：

SarQoL工具是一份针对肌少症患者的自我管理问卷。SarQoL识别并预测将来会影响患者生活质量的肌少症并发症发生的可能性。SarQoL协助卫生保健工作者评估患者与健康有关的身体、精神和社其评估结果一致、可靠。SarQoL对于患者状态变化的敏感性还需要纵向研究验证。如果证实结果可靠，可用SarQoL评估治疗效果。SarQoL工具已被翻译成多国语言，以促使其广泛使用。SarQoL工具可以用于临床和科研。

（二）肌少症检查方法的诊断界值

EWGSOP最初的共识未提出具体的诊断界值。最近，亚洲肌少症工作组制定了基于EWGSOP共识检查的诊断界值（表2-3-3）。亚洲共识中的诊断界值对肌少症的护理建议的实施非常有用。因此，EWGSOP2提出不同检查参数的诊断界值以增加肌少症研究的一致性。

目前，EWGSOP推荐针对欧洲人群，尽可能以健康年轻人作为参考，临界值选择为-2SD。特殊情况下，更为保守的诊断标准是采用-2.5SD。测定诸如步速、力量等指标，因测试结果与身材相关，故建议使用区域性的标准人群。

EWGSOP2更新了肌少症病例发现、诊断和严重性评估的流程。具体推荐途径是（图2-3-2）：病例发现-评估-确认-严重程度评价（F-A-C-S）。EWGSOP2建议采用SARC-F问卷调查以发现肌少症患者。使用握力和椅立测试以确定低肌力。推荐临床常规使用DXA和BIA评估肌肉，确定肌肉数量或质量的降低。使用DXA、MRI或CT用于研究具有高风险不良后果的个体患者。建议体能评价（SPPB、TUG和400m步行测试）评估肌少症的严重程度。

（三）肌少症的康复及护理措施的实施

1.饮食

氨基酸、肽和蛋白质是抵消肌少症的传统营养元素。必需氨基酸的补充是肌肉蛋白质合成的原因，亮氨酸的分解产物β-羟基-β-甲基丁酸具有促进肌肉蛋白合成、抑制肌肉蛋白分解的作用，对肌少症有一定的治疗作用。富含亮氨酸的必需氨基酸已被证实可以改善饮食失调患者的肌肉状况。亮氨酸补充剂对于衰老过程中的体内和体位蛋白质合成都是有益的。

世界卫生组织推荐健康成年人蛋白质摄入量应为0.8g/（kg·d），在运动训练或急慢性疾病时蛋白质摄入量相应增加。2010年国际老年性肌肉减少、恶病质及消耗性疾病学会曾提出肌少症患者的蛋白质日推荐量为1.0～1.5g/（kg·d）。

另外，研究发现维生素D对骨骼肌的质量、力量和功能也有影响，近年来有推出针对性的维生素D补充剂（400IU/d）的方式来进行补充。

2.运动

帮助老年人定期进行耐力和抗阻力肌力锻炼，做好对应的用药记录、饮食、心理和情绪及睡眠记录。注意观察，根据老年肌少症的特点帮助照护对象进行安全锻炼，避免出现意外。

老年肌少症患者规律运动的目的是增加灵活性、耐力、力量，肌少症的运动计划应该是多重运动计划。

3.抗阻训练方案

四肢骨骼肌参与的抗阻力运动不仅可以增加肌肉合成，也可以延缓肌肉衰减的速度，同时对心肺功能的要求也较低。阻力可来自物体、自身重力、专门器械，如举重物、俯卧撑、哑铃、弹力带等，是增强肌肉力量和耐力的主要手段。骑自行车、游泳、使用健身器械也有利于增强老年人的肌肉功能。推荐肌少症患者每周2～3次抗阻训练，每次有效的抗阻运动所带来的效应会持续48～72小时。

4.心理护理

老年人更可能有独特的社会心理状况，例如依赖他人、认知障碍、刻板、独居、孤独、孤立和沮丧，上述情况均不利于科学的饮食和运动。作为照顾者更要注意对有心理损伤的照护对象的营养补充和运动训练。

5.药物治疗

目前，临床试验已报道可通过临床用药来预防和治疗肌少症。目前得到证实的药物主要有α-酮戊二酸、Urocortin制剂及生长激素替代疗法等。α-酮戊二酸是三羧酸循环的重要代谢中间体，在皮质酮诱导的蛋白质降解和肌肉减少症中起预防作用。Urocortin是促肾上腺皮质激素释放因子2受体（CRF2R）的选择性激动剂，可通过激活CRF2R减少与年龄相关的肌肉减少症。研究证明，增加IGF-1介导的蛋白质合成并减少氧化损伤是有益的，生长激素替代疗法也适用于减轻年龄引起的肌肉减少症。

（张静瑜　张莺凡） Pdp47ikYttiEN0bCDC4ihGv0lITpDpqY/+bMiFWalFL/grb8nZ2XQWt/qjMtr58u